患者教育对炎症性肠病临床获益的meta分析*

聂 丹，李 飞，杨小军

(重庆市中院医院消化内科，重庆 400010)

炎症性肠病(IBD)是一种慢性炎症性肠道疾病，主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)[1]。尽管IBD在我国仍属少见病，但近年来其发病率快速增长，严重影响人类健康[2-3]。患者教育作为慢性疾病管理的重要方式，通过加深医患沟通和患者对慢性疾病的认识，可降低患者对疾病的恐惧，提高自我管理能力，发挥治疗作用[4-5]。部分研究发现，通过专业知识学和(或)自我管理教育能够有效改善IBD患者的焦虑抑郁状态、生活质量及疾病活动度[6-8]。但也有研究发现，尽管患者教育能够提高IBD患者对疾病的认识，但并不能为患者带来更多的临床获益[9-10]。因此，目前针对患者教育能否为IBD患者带来临床获益仍然存在较大争议。本研究拟采用meta分析的方法评价患者教育对IBD管理和治疗的有效性，为其临床开展提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1研究类型 国内外公开发表的随机临床对照试验(RCT)，检索语种限定为中文和英文。

1.1.2研究对象 需要接受长期治疗的IBD患者，诊断标准参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018·北京)》[1]。

1.1.3干预措施 所有患者在IBD基本药物治疗基础上，观察组给予IBD专业知识和(或)自我管理教育，对照组为空白对照。

1.1.4结局指标 (1)IBD疾病活动度；(2)生活质量评分；(3)焦虑评分；(4)抑郁评分；(5)技能获得评价；(6)积极态度评价；(7)建设性态度评价。

1.1.5排除标准 (1)非RCT研究；(2)未报道上述指标或重复发表的文献；(3)动物实验、个案报道、会议论文；(4)未获得原文或相关数据。

1.2文献检索 计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、维普和万方数据库于2020年1月31日前发表的相关文献。中文检索词包括“炎症性肠病”“克罗恩病”“溃疡性结肠炎”“慢病管理”“患者教育”。英文检索词包括：“inflammatory bowel disease”“crohn′s disease”“ulcerative colitis”“chronic disease management”“patient education”“self-management education”。

1.3数据提取及文献质量评价 由2名研究者根据纳入与排除标准筛选文献。最后相互核对，有争议时经第三方协商解决。提取数据包括第一作者、发表年份、发表国家、患者例数、性别、年龄、IBD类型、患者教育方式、随访时间、结局指标等。采用Cochrane偏倚风险评价工具5.3.0进行质量评价，主要内容包括随机化方法、分配及隐藏方法、盲法、结果完整性、选择性报道和其他偏倚来源，分为低风险、不确定和高风险3个等级[11]。

1.4统计学处理 采用I2检验和Q检验评价异质性，I2>50%或P≤0.10表示存在异质性，采用随机效应模型；反之采用固定效应模型分析。疾病活动度及生活质量采用SMD和95%CI为合并统计量，其余指标以WMD和95%CI为合并统计量。通过漏斗图和Egger检验评价发表偏倚，并采用敏感性分析评价研究结果的稳定性。P<0.05为差异有统计学意义。所有统计学分析由STATA14.0软件完成。

2 结 果

2.1文献检索结果 初检索获得相关文献647篇，浏览标题和摘要后排除601篇，剩余46篇通过全文阅读筛选。去除非RCT研究8篇，重复研究3篇，未报道相关指标8篇，综述、个案、会议报道14篇，最终纳入13项文献[8-10,12-21]，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究基本特征及质量评价结果 13项研究发表于2003—2019年，均为英文研究，共计3 798例患者，其中试验组1 952例，对照组1 846例。患者教育的主要方式为专业知识学习和(或)自我管理培训。文献质量评价结果提示5项研究[12-13,17-19]为低风险，7项研究[9-10,14-16,20-21]为不确定，1项研究[8]因存在破盲风险而考虑为高风险，纳入研究基本信息见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

续表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1IBD疾病活动度 有7项研究[8-10,14,18,20-21]采用CIBDI、CAI或HBI量表进行IBD疾病活动度评估，各研究间有显著异质性(P=0.008，I2=65.5%)，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，患者教育干预后，试验组患者IBD疾病活动度与对照组比较，差异无统计学意义(SMD=0.04,95%CI-0.17～0.25,P=0.610)。见表2。

2.3.2生活质量评分 有10项研究[8,10,12-17,20-21]采用IBDQ、SIBDQ、SF-12或EQ-VAS量表进行生活质量评分，各研究间有统计学异质性(P<0.001，I2=85.9%)，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，两组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义(SMD=0.21,95%CI-0.004～0.420,P=0.054)。见表2。

2.3.3焦虑和抑郁评分 分别有4项研究[12,17-18,21]和5项研究[8,12,17-18,21]采用HADS量表进行了焦虑评分和抑郁评分，各研究间均在显著异质性，故采用随机效应模型。结果显示，两组患者的焦虑评分和抑郁评分比较，差异均无统计学意义(WMD=-0.29,95%CI-0.97～0.39,P=0.406；WMD=-0.37,95%CI-1.37～0.63,P=0.471)。见表2。

2.3.4技能获得评价 5项研究[10,16-19]采用HeiQ-SI量表进行技能获得评价，各研究间有统计学异质性(P<0.001，I2=84.2%)，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，经患者教育后，试验组患者的技能获得评分显著高于对照组，差异有统计学意义(WMD=0.15,95%CI0.004～0.301,P=0.045)。见表2。

2.3.5积极态度评价 4项研究[16-19]采用HeiQ-PA量表进行积极态度评价，各研究间有统计学异质性(P<0.001，I2=98.9%)，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，两组患者的积极态度评价比较，差异无统计学意义(WMD=-0.29,95%CI-0.75～0.16,P=0.207)。见表2。

2.3.6建设态度评价 5项研究[10,16-19]采用HeiQ-CA量表进行建设态度评价，各研究间有统计学异质性(P<0.001，I2=97.6%)，采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，两组患者的建设态度评价比较，差异有统计学意义(WMD=0.43,95%CI0.10～0.77,P=0.012)。见表2。

表2 纳入指标森林图效应值汇总

2.4发表偏倚和敏感性分析 漏斗图分析显示，IBD疾病活动(图2A)和生活质量评分(图2B)漏斗图基本对称，提示存在发表偏倚可能性小。进一步Egger检验提示二者均不存在显著发表偏倚(P=0.975和P=0.199)。对各项结局指标进行敏感性分析，逐一剔除纳入研究，评价其结果稳定性。结果显示，IBD疾病活动、生活质量评分、焦虑评分、抑郁评分和积极态度评价结果稳定可靠；技能获得剔除MENG等[19]研究后，建设态度评价剔除HUEPPE等[16]研究后，统计结果发生显著变化，提示结果不稳定，需谨慎解读。

A.IBD疾病活动度;B.生活质量评分。

3 讨 论

IBD的病因及发病机制尚未明确，主要以持续或反复发作的腹泻、腹痛、体重减轻，以及皮肤、黏膜、眼、关节等肠外表现为主要症状，且目前尚缺乏治愈该类疾病的有效方法，需要进行长期随访并根据病情调整治疗方案[22-23]。常规的IBD长期管理主要依靠医院定期随访，患者主动参与的环节和比例甚少，由于患者对疾病的认识不足，可能会导致病情延误和恶化[12,24]。国外调查发现，70%以上的IBD患者认为其对该类疾病的知识知之甚少，迫切期望获取更多的信息，以帮助他们更好地配合治疗和克服恐惧心理[4,25]。早期研究已发现，在糖尿病[26]及哮喘[27]的慢病管理中，通过专业知识学习和自我管理培训进行患者教育，可增强治疗效果，改善患者的生活质量及焦虑抑郁心境。

多项研究[8,28-29]发现在IBD的慢病管理中，患者通过专业知识学习及自我管理的培训，结果发现可改善患者生活质量、焦虑抑郁评分及生活态度。另外，进一步研究发现对IBD实施慢病管理，可有效控制疾病的活动[13,20]。但是，在KENNEDY等[12]关于以IBD患者为中心的慢病管理的研究中发现，接受慢病管理的IBD患者对疾病的认知明显优于对照组，但焦虑抑郁评分及生活质量评分无显著变化。同时，BERDING等[18]研究对IBD患者关于医学及心理学的教育，结果发现对疾病活动度、生活质量、积极参与生活的态度及焦虑、抑郁症状无明显作用。目前关于患者教育能否为IBD患者带来长期临床获益，各研究间结果存在较大差异，仍然存在争议。

本meta分析结果显示，观察组的技能获得评价和建设态度评价显著高于对照组，提示通过专业知识学习和自我管理培训等患者教育方式，能够有效地提高患者对IBD疾病知识和管理方法的认识。但在IBD疾病活动度、生活质量评分及焦虑抑郁评分方面，两组患者并无显著统计学差异，提示患者教育对IBD疾病本身的控制及其他潜在临床获益价值有限。

本研究的局限性：(1)结局指标多采用量表评分，具有一定主观性，导致各研究间异质性较大；(2)部分研究未阐明盲法及分配隐藏方案，可能带来混杂偏倚；(3)部分指标报道研究数目较少，且敏感性分析提示结果不稳定，故需谨慎解读。

综上所述，患者教育能够有效提高患者对IBD知识和管理方法的认识，但对IBD治疗和控制的临床价值有限。鉴于目前多数研究样本量较少，该结论需更多大样本、高质量研究证实。