酮咯酸氨丁三醇联合地佐辛在下肢骨科术后镇痛中的应用效果

郑之铭，谭亚利，周书转，荆兴泉，徐慰凯，姚欣耀△

(中国人民解放军海军陆战队医院：1.药剂科；2.麻醉科；3.康复医学科；4.骨一科，广东 潮州 521000)

经静脉患者自控镇痛(PCIA)是当前临床上常用的术后镇痛方法，其能由患者术后根据自我痛感来调节镇痛药物的注射量，从而避免镇痛药物过度滥用。地佐辛是一种新型的强效阿片类镇痛剂，其成瘾性明显小于吗啡，而起效时间、镇痛效果及持续时间与吗啡相当，应用广泛[1-2]。为了降低阿片类药物的不良反应，临床上常联合其他作用机制的镇痛药物来提高应用效果，减少并发症的发生。酮咯氨酸丁三醇是第一个注射用的非甾体类抗炎药，其通过抑制前列腺素的生物合成来起到强效的止痛作用，且无成瘾性与呼吸抑制效果，药物安全性很高[3-5]。近年来，国内关于酮咯氨酸丁三醇联合地佐辛这个镇痛方案的临床疗效报道逐渐增多，但尚鲜见其在下肢骨科的应用效果。本研究旨在探讨酮咯氨酸丁三醇联合地佐辛对下肢骨科手术患者的镇痛效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1—12月本院收治的78例择期下肢骨科手术患者为研究对象，其中男53例，女25例；年龄50～75岁，平均(62.8±6.3)岁。纳入标准：(1)美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2) 在L2～L3间隙穿刺后进行椎管内麻醉；(3)临床资料完整可靠。排除标准：(1)术前有哮喘、溃疡病等疾病；(2)合并严重的心、肺、肝、肾功能不全或凝血功能异常；(3)对酮咯氨酸丁三醇或地佐辛过敏或有药物滥用史。本研究已通过本院伦理委员会的批准，全部患者均自愿加入本研究，已签署知情同意书。将78例患者分为观察组和对照组，各39例。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级等术前基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 全部患者术前常规禁食、禁饮10 h，进入手术室后建立静脉通路与面罩吸氧，常规监测生命体征、心电图与脉搏血氧饱和度(SpO2)。两组患者采用相同的麻醉方案，在侧卧位下行腰硬联合阻滞麻醉，在L2～L3间隙进行穿刺置管，蛛网膜下麻醉的药物为0.75%布比卡因(上海朝晖药业有限公司，规格5 mL∶37.5 mg)，硬膜外麻醉的药物为0.75%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，规格10 mL∶75 mg)与1%盐酸利多卡因(黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，规格1.8 mL∶36 mg)的混合液(比例为1∶1)，之后每隔5 min检测麻醉平面，将其控制在T10～S5。镇痛药物方面，全部患者术前和术中未使用任何镇静或镇痛药物，术后均连接自控静脉镇痛(PCIA)泵，观察组患者的药物配方为酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司，规格1 mL∶30 mg)180 mg+地佐辛(扬子江药业集团有限公司，规格1 mL∶5 mg)15 mg+格拉司琼(徐州莱恩药业有限公司，规格3 mL∶3 mg)3 mg；对照组患者的药物配方为地佐辛15 mg+格拉司琼3 mg，均溶在100 mL生理盐水。其背景剂量为2 mL/h，维持50 h，单次输注0.5 mL，泵的锁定时间为15 min。全部患者对所用的镇痛药物配方均不知情，嘱咐患者当视觉模拟评分法(VAS)≥5 分时按压PCIA泵来进行止痛，如果按压后疼痛仍难以忍受，则通过肌内注射哌替啶来进行补救镇痛。

1.2.2观察指标 记录全部患者的手术时间、术中出血量等围手术期资料。在入室时(T1)、接入泵后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)对全部患者进行Ramsay镇静评分和VAS评分，并记录术后电子镇痛泵的按压次数，以及术后是否使用哌替啶进行补救镇痛。Ramsay镇静评分结果为1～6分，1分代表烦躁不安、不安静；2分代表安静、清醒地合作；3分代表嗜睡但能听从指令；4分代表浅睡眠但可快速唤醒；5分代表睡眠过程中对呼叫反应迟钝；6分代表深睡状态、对呼叫无反应。通常认为1分代表镇静效果差；2～4分代表镇静效果满意；5～6分代表过度镇静。VAS评分时采用一条10 cm长的专用直线，线上有0～10共11个刻度，分别代表0～10分，0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，让患者在直线上标出能代表自己疼痛程度的位置，据此记录其评分。观察并记录全部患者术后有无出现恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制(SpO2<95%)、皮肤瘙痒、幻觉等不良反应。

2 结 果

2.1两组患者围手术期资料比较 两组患者的手术时间、术中出血量等围手术期资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2两组患者不同时间点的Ramsay评分和VAS评分比较 对照组T2、T3时Ramsay评分显著高于T1时，两组T2、T3、T4时VAS评分均显著高于T1时，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组T2、T3时Ramsay评分显著低于同时刻对照组，T2、T3、T4时VAS评分均显著低于同时刻对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间点的Ramsay评分和VAS评分比较分)

2.3两组患者不同时间点的PCIA泵按压次数、首次按压时间与补救镇痛率比较 观察组术后0～12、>12～48 h的PCIA泵按压次数与补救镇痛率均显著低于对照组，首次按压时间显著长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间点的PCIA泵按压次数、首次按压时间与补救镇痛率比较

2.4安全性评价 全部患者均未出现呼吸抑制等严重不良反应，两组患者的胃肠道反应、头晕、皮肤瘙痒、幻觉等发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

多模式镇痛是当前临床镇痛的新理念与新方法，即术前超前镇痛联合术后镇痛，或者同时应用不同作用机制的镇痛药物[6-7]，以此达到最理想的镇痛效果，尽量减弱疼痛与药物对神经、内分泌及免疫系统的影响，维持内环境的相对稳定，并减少不良反应，尤其是呼吸抑制、药物成瘾等的发生风险。术后疼痛是一种因组织损伤引起的痛苦感觉，常引起制动，不利于疾病恢复，尤其是对于下肢骨科手术患者而言，术后疼痛状况常较为剧烈。为了促进早期下床活动，防止骨关节僵硬、血栓形成等短期并发症，术后需要患者配合进行相应的功能锻炼，故对镇痛的要求较高。目前国内术后PCIA配方仍然以芬太尼或舒芬太尼等经典阿片类药物为主导，但这两个药物的不良反应发生率较高，包括胃肠道不适、头晕头痛等，其中呼吸抑制、窒息最为严重，多需要经验丰富的麻醉医师在辅助设施完备的情况下给药，故近年来应用越来越受限。

地佐辛是我国近年来引进的一种新型人工合成的阿片类药物，主要激动κ受体，能对脊髓产生较强的镇痛、镇静作用，效果明显，能持续3～6 h[8]，且对μ受体仅有较弱的激动作用，故不产生典型的μ受体依赖，成瘾性很弱，耐受性好，不良反应的发生风险也明显低于吗啡、芬太尼，故近年来在临床上应用越来越常见，逐渐成为一线术后镇痛药物。酮咯酸氨丁三醇在体内代谢成酮咯酸，之后发挥生物学效应，其除了具有强效的镇痛效果外，还有中度的抗炎和解热作用[9]，作为一种静脉注射针剂，其最大的优点在于能选择性地聚集在疼痛部位，使其局部药物浓度较高，故止痛效果明显，且不影响呼吸功能，安全性较高，常联合阿片类药物用于术后镇痛[10-13]。倪梦雅等[14]研究表明，酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼PCIA在下肢骨折手术患者中能发挥良好的镇痛镇静效果，减少阿片类药物的用量，且有助于降低恶心发生率，促进患者术后肠道功能恢复。关于地佐辛联合酮咯酸氨丁三醇，国内近期的一项基础研究表明该联合方案对大鼠术后镇痛的效果确切，能有效抑制术后炎性因子和疼痛因子浓度，且超前镇痛的效果优于术后镇痛[15]。

本研究属于前瞻性、随机、对照临床研究，将78例下肢骨科手术患者随机分为两组，对照组采用术后单用地佐辛的镇痛方案，观察组采用酮咯酸氨丁三醇+地佐辛的联合镇痛方案，考虑酮咯酸氨丁三醇禁用于大型手术前的止痛预防或手术中止痛，以及需紧急止血时的手术中，故本研究均在术后给予酮咯酸氨丁三醇联合地佐辛的镇痛方案，术前和术中均不给予任何镇痛药物。结果表明，与对照组相比，观察组T2、T3时Ramsay评分显著低于同时刻对照组，T2、T3、T4时VAS评分均显著低于同时刻对照组(P<0.05)，且术后0～12、>12～48 h的PCIA泵按压次数与补救镇痛率均显著低于对照组，首次按压时间显著长于对照组(P<0.05)，提示酮咯酸氨丁三醇联合地佐辛的止痛效果明显优于单用地佐辛者，PCIA按压变少，故联合酮咯酸氨丁三醇能减少地佐辛的应用剂量。此外，两个方案的安全性均较高，未出现呼吸抑制患者。两组患者的胃肠道反应、头晕、皮肤瘙痒、幻觉等各不良反应发生率比较无显著差异，但本研究为单中心研究，纳入的病例数较少，更确切的结果有待国内大样本的多中心研究所证实，尤其是在用药安全性和血流动力学方面。

综上所述，对行下肢骨科手术患者而言，酮咯酸氨丁三醇联合地佐辛具有良好的术后镇痛作用，效果优于单用地佐辛，安全可靠，值得临床推广。