IPACK联合收肌管阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果分析

2021-09-23汪金龙徐晓栋

内蒙古医科大学学报 2021年6期

汪金龙，徐晓栋

（安徽医科大学合肥第三临床学院，合肥市第三人民医院麻醉科，安徽合肥 230051）

膝关节骨性关节炎是膝关节的一种退行性病变，常伴有疼痛以及膝关节功能的丧失。一般病程较长，给患者带来巨大痛苦[1]。全膝关节置换术是主要治疗方法，可以改善患者的膝关节活动功能。当然，功能的恢复程度与术后的功能锻炼也是密不可分的。当前的临床理念是快速康复，想要达到这一目的，有效的术中和术后镇痛是必不可少的[2]。有研究显示，坐骨神经联合股神经阻滞可以为膝关节置换术提供良好的镇痛效果。随后，产生了膝关节囊后间隙阻滞（IPACK）麻醉方法，这种阻滞方法可以为膝关节后侧提供较好的镇痛效果。IPACK是通过在腘动脉和关节囊之间的间隙给药，从而导致腓总神经、胫神经、闭孔神经产生阻滞的效果，来达到镇痛的效果。由于阻滞的神经没有运动神经，所以这种阻滞方法对肌肉不会产生影响[4]。目前，国内对于IPACK的临床研究报道相对较少，本文探究IPACK联合收肌管阻滞在全膝关节置换术后的临床镇痛效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选择2017-03～2021-06在本院行全膝关节置换术的患者。根据纳入标准，共有80例患者纳入研究。患者按照入院顺序平均分为两组。一组患者采用IPACK联合收肌管阻滞，为I组。另一组患者采用股神经阻滞联合腘窝上坐骨神经阻滞组，为F组。

1.2 纳入标准

纳入标准：（1）腿部神经无损伤；（2）对麻药无过敏史；（3）行为能力能正常配合医护人员；（4）对镇痛类药物无长期服用史或非成瘾者。

1.3 术前准备

术前8 h禁食水。术前1 h预防性给与抗生素。在进入手术室前给与东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注。在开始麻醉前在超声引导下施行局部神经阻滞。

1.4 阻滞方法

I组患者取仰卧位，屈膝90°。超声下寻找腘动脉和股骨髁，以确定穿刺位置。铺孔巾，在超声引导下，将穿刺针置于腘动脉内侧1～2 cm处，回抽以确定未在血管内，给与0.375%罗哌卡因10 mL。同样，在腘动脉的下方和外侧方，给与0.375%罗哌卡因5 mL。IPACK完成后进行收肌管阻滞。于大转子与髌骨连线中点为穿刺点，在超声引导下寻找股动脉，铺孔巾。穿刺针到达位置后，回抽无血后注入罗哌卡因15 mL。F组患者行股神经阻滞联合腘窝上坐骨神经阻滞。患者取仰卧位，屈膝。超声引导下确定神经穿刺点，给予阻滞。阻滞10 min后检查阻滞效果，以保证阻滞完全。随后患者进行全身麻醉。

1.5 观察指标

（1）视觉模拟评分（VAS）；（2）感染血肿和神经损伤；（3）术后恶心呕吐和神经阻滞不良；（4）患者术中舒芬太尼用量。

1.6 统计学处理

使用SPSS 24.0软件分析数据。其中计量资料采用均数±标准差（±s）的形式表示。t检验用于组间的比较。计数资料比较采用χ2检验。检验水准为α＝0.05，以P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共有80例行全膝关节置换术的患者纳入本研究，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 一般资料比较（±s）

注：ACB：收肌管阻滞FNB：股神经阻滞SNB：腘窝上坐骨神经阻滞

P值0.83 0.63 0.57 0.69 0.09年龄（岁）性别（男/女）BMI（kg/㎡）ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）手术时间（min）I组69.34±5.72 8/32 28.11±5.63 17/18/5 63.10±6.12 F组68.62±6.31 15/25 27.98±4.98 16/17/7 60.42±5.53

2.2 VAS评分比较

两组患者术后24 h，48 h，72 h的静态VAS评分均没有看到明显的统计学差异。从结果看，两种镇痛方法的效果都很理想，在术后镇痛效果方面两种方法的临床效果相当（见表2）。

表2 术后静态VAS评分（分，±s）

时间术后24 h术后48 h术后72 h P I组0.36±0.83 0.55±0.67 0.46±0.62 F组0.65±0.95 0.76±0.82 0.45±0.53 0.06 0.09 0.37

两组患者的动态VAS评分整体趋势为先升高后下降，这与早期的主动康复锻炼有关。术后48h的数据结果显示，两组患者的VAS评分出现了统计学差异，IPACK联合收肌管阻滞组的评分更低，说明镇痛效果更优秀。但在其他时间点两组患者间差异没有统计学意义（见表3）。

表3 术后动态VAS评分（分，±s）

注：a:与F组相比，P＜0.05。

时间术后24 h术后48 h术后72 h P I组1.42±0.87 1.67±0.62a 1.41±0.67 F组1.84±0.93 1.92±0.82 1.51±0.77 0.093 0.046a 0.523

2.3 术后改良Bromage评分

IPACK联合收肌管阻滞组患者的评分更优，与F组患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。但是在72 h后，两组间差异无统计学意义（见表4）。

表4 术后改良Bromage评分（分，±s）

注：a:与F组相比，P＜0.05

时间术后24 h术后48 h术后72 h P I组0.08±0.31a 0.06±0.29 a 0.01±0.00 F组1.31±0.78 0.41±0.61 0.00±0.00＜0.01 0.007 0.933

2.4 术后股四头肌肌力

从结果数据看到，两组患者的股四头肌肌力在逐渐增加。两组患者间的差异具有统计学意义。但同样，在术后72 h，这种差异消失了（见表5）。

表5 术后股四头肌肌力分级（级，±s）

注：a:与F组相比，P＜0.05

时间术后24 h术后48 h术后72 h P I组4.77±0.49a 5.03±0.34a 5.11±0.23 F组3.53±0.61 3.87±0.58 4.93±0.31＜0.01＜0.01 0.92

3.5 不良反应

两组患者，除了足下垂外，如术后感染、呕吐、神经损伤等不良反应的发生率差异无统计学意义（见表6）。

表6 两组不良反应发生率

2.6 舒芬太尼用量

两组患者术中舒芬太尼用量差异没有统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

快速康复外科是Henrik Kehlet教授于1997年提出的。这一理念的核心内容是要加快患者的早期康复，减少疼痛，从而达到改善临床预后的目的[5]。随着中国外科的发展，快速康复理念已经被临床医生广泛接受。膝关节置换术后，早期进行康复功能锻炼可以使患者尽早进行主动活动，在提高患者满意度的同时，减少了住院时间，也提高了治疗效果。膝关节置换术的传统镇痛方法包括硬膜外镇痛、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、腰骶丛阻滞等。但神经阻滞导致的肌无力问题逐渐被大家关注。此外，IPACK阻滞的是膝关节后部的腓总神经、胫神经及闭孔神经的感觉神经分支，所以，不会影响膝关节的运动[6]。另外，胫神经与腘动脉伴行，走行比较表浅，使得操作相对容易[7]。国外研究证明，IPACK联合收肌管阻滞，可以实现门诊手术患者术后立即下床活动，一到两天后即可出院[8，9]。

本研究中，两组患者的罗哌卡因用量是相同的，两组阻滞方法在复杂程度上也没有差别。所有操作均在超声引导下完成，保证了准确度和安全性。从我们的研究结果看，IPACK联合收肌管阻滞同样可以带来满意的镇痛效果，与既往研究相似[10～12]。同时，我们也发现术后疼痛在48 h是一个转折点。这也说明在48 h内的镇痛是有意义的。重要的是，采取IPACK联合收肌管阻滞的患者术后主动活动受到的影响更小。随着局麻药物作用的减退，F组患者需要一个适应过程。这也是在术后48 h，两组患者的动态VAS评分有区别的原因。

改良Bromage评分的可行性及可信度比较良好[13]。研究显示，两组患者术后的改良Bromage评分具有统计学差异。结果说明IPACK联合收肌管阻滞对患者运动功能的影响更小。I组患者的肌力明显好于F组患者。同时两组患者的肌力恢复曲线是不一致的。IPACK联合收肌管阻滞的患者肌力恢复得更快一些。在72 h后，两组患者的肌力趋于一致。

从不良反应发生率来看，术后不良反应主要是患者出现足下垂。从研究结果看，IPACK联合收肌管阻滞的患者足下垂发生率明显减少，但仍有患者发生了足下垂。我们分析可能是由于穿刺点不够精准，加上药物的扩散所致。Yang等[14]研究观察到2例药液扩散导致腓总神经浸润。作为一种新的神经阻滞技术，最佳的阻滞部位及药液的浓度等问题仍需要进一步研究确定以减少不良反应发生，保证该方法的准确性、安全性及有效性。

本研究存在一定的局限性。研究样本量比较小，且为单中心。进一步的结果有待多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。另外，视觉疼痛量表具有一定的主观性，不够准确，不能精准反应患者的疼痛。我们的研究数据只能针对个别时间点进行比较，不够全面。