微创单髁置换术和胫骨高位截骨治疗自发性膝关节骨坏死患者临床疗效观察

张春啸，严 斌，孙艳凤，邱国良，杜宏宏

（1.衡水市第四人民医院关节骨一科，河北 衡水 053000；2.陕西中医药大学附属医院泌尿外科，陕西 咸阳市 712000）

自发性膝关节骨坏死是指发生于股骨内侧髁负重面深层、原因不明的局部骨坏死，也可发生于股骨外侧髁或胫骨平台[1，2]。随着人口老龄化的进展，自发性膝关节骨坏死的发病率有增高趋势，严重影响患者的生活质量[3]。自发性膝关节骨坏死多发于55岁以上，男女比例为1:3，好发于单侧膝关节，通常为内侧髁或对侧胫骨平台。自发性膝关节骨坏死病变程度通常采用Mont分期来评估，Ⅲ期即出现软骨下骨塌陷、新月征，而Ⅳ期表现为对侧关节面继发退行性改变[4]。对于坏死宽度与病变髁宽度比例小于百分之五十者保守治疗常可取得较好效果，而对于坏死比例大于百分之五十者则建议手术治疗，微创单髁置换术和胫骨高位截骨均为治疗自发性膝关节骨坏死的有效手术方式[5]。本研究探讨微创单髁置换术和胫骨高位截骨治疗自发性膝关节骨坏死患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-01～2019-12我院收治的自发性膝关节骨坏死患者98例，根据随机数表法分为单髁置换术组和胫骨高位截骨组，单髁置换术组49例，男20例，女29例；年龄61～86岁，平均年龄（71.81±7.56）岁；Mont分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期18例；左膝24例，右膝25例。胫骨高位截骨组49例，男18例；女31例；年龄60～88岁，平均年龄（72.95±7.49）岁，Mont分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期17例；左膝23例，右膝26例。两组年龄、性别、病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①患者均符合中华医学会骨科学分会制订的自发性膝关节骨坏死诊断标准[6]；②术前保守治疗时间在6个月以上而没有获得理想的治疗效果；③均符合Mont分期标准中的Ⅲ级、Ⅳ级标准；④均行单膝手术；⑤患者及家属对本研究均知情同意。

1.2.2 排除标准①合并膝关节周围骨折；②合并类风湿性关节炎、痛风性关节炎等骨科疾病者；③存在严重心、肝、肾等器官性疾病；④为妊娠期或哺乳期；⑤合并凝血功能障碍或免疫系统疾病；⑥存在精神或认知障碍无法正常沟通。

1.3 研究方法

1.3.1 胫骨高位截骨组 患者取仰卧位，实施持续硬膜外麻醉，在患膝关节髌韧带内外侧取约1 cm切口，将摄像头置入，探查关节内病损情况，镜下修整关节面和半月板，去除游离体，对剥离的关节软骨进行摘除，使用盐水充分灌洗，行截骨术治疗，取胫骨近端内侧做弧形切口，切开皮肤和皮下组织，剥离内侧副韧带，暴露胫骨上端，在内侧关节线下方3 cm打入2枚导针，胫骨关节面下1 cm自外向内打入斯氏钉定位，利用摆锯沿导针直视下截骨并保留合页成功后，利用撑开器撑开相应空隙，采用Oxford第Ⅲ代活动半月板假体置换，内翻及屈曲挛缩畸形进行矫正，假体组件使用骨水泥进行固定。常规留置引流管，关闭切口。

1.3.2 单髁置换组 患者麻醉方式同胫骨高位截骨组，切口采用髌股旁内侧做一直切口，约8 cm，切开皮肤在深筋膜下稍作游离，剥离取值探查前交叉韧带，确认完整后清除内侧半月板、髁间窝骨赘，切开关节囊，根据术前对患者的测量与评估，对每位患者分别行胫骨与股骨标准截骨，安装大小合适的关节假体，用骨水泥固定假体，安装聚乙烯活动垫片，放置引流，逐层关闭切口。确认关节和下肢负重线良好，髌骨无脱位。缝合膝关节内侧扩张股和股四头肌腱部位，逐层缝合，消毒，弹力绷带加压。

1.4 疗效判定标准

显效：膝关节功能完全恢复，肿胀感和疼痛感消失，膝关节解剖结构转为正常；有效：膝关节疼痛明显减轻，肿胀感和酸痛感明显好转，行走略有不便，但生活可以自理；无效：膝关节疼痛加剧，解剖结构无好转。

1.5 观察指标

①两组手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间；②手术前后膝关节运动（Tegner）评分与膝关节功能恢复（Lysholm）评分；③采用视觉模拟评分法对两组治疗前、治疗1月后、治疗3月后疼痛评分（VAS）进行比较；④两组治疗前后步态指标：包括步速、步长、步频、双支撑相。

1.6 统计学方法

使用SPSS 21.0进行统计学分析。手术相关指标、Tegner评分与Lysholm评分、VAS评分、步态指标为计量资料，采用t检验，以±s表示。临床疗效为计数资料，采用χ2检验。检验水准为α＝0.05，以P＜0.05表示两组之间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单髁置换组和胫骨高位截骨组临床疗效比较

单髁置换组治疗有效率（93.88%）高于胫骨高位截骨组（81.63%），差异有统计学意义（χ2=7.852，P＜0.05）（见表1）。

表1 单髁置换组和胫骨高位截骨组临床疗效比较（n，%)

2.2 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术相关指标比较

单髁置换组手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间均明显少于胫骨高位截骨组，差异有统计学意义（t=8.283、5.293、49.290、25.067，P＜0.05）（见表2）。

表2 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术相关指标比较（±s）

表2 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术相关指标比较（±s）

组别单髁置换组胫骨高位截骨组例数49 49 t P手术时间(min)102.16±12.12 126.49±16.61 8.283＜0.01术中出血量(mL)268.46±31.24 307.18±40.58 5.293＜0.01下床活动时间(d)9.06±1.69 61.41±7.24 49.290＜0.01住院时间(d)10.36±2.07 24.34±3.31 25.067＜0.01

2.3 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术前后Tegner评分与Lysholm评分比较

治疗前两组Tegner评分与Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组Tegner评分和Lysholm评分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。但单髁置换组和胫骨高位截骨组Tegner评分与Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术前后Tegner评分与Lysholm评分比较（±s，分）

表3 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术前后Tegner评分与Lysholm评分比较（±s，分）

注：与手术前比较，＊P＜0.05

Lysholm评分2.59±0.31 92.82±8.32*2.57±0.35 90.58±8.08*组别单髁置换组（n=49）胫骨高位截骨组（n=49）观察时间手术前手术后手术前手术后Tegner评分3.29±0.56 62.51±7.33*3.34±0.61 60.46±7.24*

2.4 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术前后VAS评分比较

手术前两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月和术后3个月单髁置换组VAS评分明显低于胫骨高位截骨组，差异有统计学意义（t=10.461、15.537，P＜0.05）（见表4）。

表4 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术前后VAS评分比较（±s，分）

表4 单髁置换组和胫骨高位截骨组手术前后VAS评分比较（±s，分）

组别单髁置换组胫骨高位截骨组例数49 49 t P手术前7.26±0.82 7.39±0.91 0.743 0.459术后1个月4.36±0.54 5.68±0.68 10.461＜0.01术后3个月2.12±0.39 3.51±0.49 15.537＜0.01

2.5 单髁置换组和胫骨高位截骨组治疗前后步态指标比较

治疗前两组步速、步长、步频、双支撑相差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后单髁置换组步速、步长和步频明显增加，双支撑相比例明显减少，且单髁置换组增加/减少程度较胫骨高位截骨组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

表5 单髁置换组和胫骨高位截骨组治疗前后步态指标比较（±s）

表5 单髁置换组和胫骨高位截骨组治疗前后步态指标比较（±s）

注：与胫骨高位截骨组比较，＊P＜0.05与治疗前比较，△P＜0.05

双支撑相(%)34.43±4.19 26.08±2.34*△34.81±4.21 31.23±3.28△组别单髁置换组（n=49）胫骨高位截骨组（n=49）观察时间治疗前治疗后治疗前治疗后步速(cm/s)83.12±9.15 97.48±13.63*△84.36±9.07 91.34±10.31△步长(cm)32.36±3.07 62.34±7.31 32.24±3.19 52.67±5.66步频(步/min)83.96±8.23 105.62±12.55*△83.27±8.35 92.09±9.61△

3 讨论

对于自发性膝关节骨坏死的发病机制目前尚未完全明确，一般认为是供应股骨髁血流闭塞，形成骨微循环锐减，无法扩张的间室内产生水肿，导致髓内压增加，进一步减少血供而导致骨缺血[7，8]。也有学者认为[9]，自发性膝关节骨坏死发病时膝关节剧烈疼痛，负重或上下楼时症状加重，也可能发生夜间疼痛，休息时偶有发作，急性期可导致患者膝关节活动受限，病程较长者多数可见屈曲挛缩，但一般不影响关节稳定性[10]。根据病理学显示，自发性膝关节骨坏死伴有软骨下骨折和萎陷，早期可见关节软骨轻度扁平和苍白，晚期可出现关节软骨松动，关节软骨下缺损，缺损部位骨逐渐过渡到由正常的坏死骨小梁形成，有明显病灶反应，有时可见硬化[11，12]。MRI下可明显观察到骨髓水肿，常可合并内侧半月板后角撕裂。

自发性膝关节骨坏死是进展性疾病，随着时间推移，其病情和症状可逐渐加重，治疗自发性膝关节骨坏死的目标是恢复膝关节功能，减轻患者疼痛，提高患者生活质量[13]。对于自发性膝关节骨坏死治疗方案，多通过Mont分期选择，对于Ⅰ期患者可行保守治疗，选择抗骨质疏松药物、支架保护等方式；Ⅱ期患者关节软骨结构仍相对完整，可行钻孔减压术，仍可取得较好疗效[14]；Ⅲ期和Ⅳ期患者根据其严重程度可选择相应手术方式[15]。

胫骨高位截骨术是关节外手术，其目的是保留原有自身关节，提供可靠牢固的长期固定，改善膝关节功能[16]。该术式主要适用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形患者，延缓自发性膝关节骨坏死进程[17]。近年来胫骨高位截骨术在治疗膝关节内侧间室骨关节炎伴膝内翻中起到良好效果，可避免腓骨截骨及腓总神经损伤，术中暴露和肌肉剥离较少，可避免肢体缩短，减轻骨关节炎症状，便于日后行全膝关节置换术[18，19]。

单髁置换术是对内侧间室进行置换手术，可恢复更多正常关节运动和膝关节本体感觉，提高膝关节功能和术后满意度，其优势在于此术式为微创术式，出血少，且保留了交叉韧带和更多的骨量[20]。一般来说，单髁置换术适用于骨坏死仅累及膝关节内侧间室、年龄偏大、活动需求低、具有完整稳定的前后交叉韧带患者[21]。

VAS评分能够通过长度量化评价自身疼痛的程度，是临床研究中应用较为广泛的疼痛评价指标[22]。本研究选择的步态指标有步速、步长、步频、双支撑相，正常人步长范围为50～80 cm，正常步速为95～166 cm/s，步频为95～125 cm/min，支撑相为下肢接触地面并承担体质量比例，正常人群双支撑相在步行周期中所占比例为25%[23]。

本次研究结果显示，单髁置换组治疗有效率高于胫骨高位截骨组，提示单髁置换术更具优势，治疗后两组患者Tegner评分和Lysholm评分均明显升高，但单髁置换组和胫骨高位截骨组Tegner评分与Lysholm评分差异无统计学意义，表明单髁置换术和胫骨高位截骨术均可改善患者膝关节功能，促进运动功能恢复，均为自发性膝关节骨坏死的有效手术方式，术后1个月和术后3个月单髁置换组VAS评分明显低于胫骨高位截骨组，提示微创单髁置换术在改善患者疼痛方面具有显著优势，治疗后单髁置换组步速、步长和步频明显增加，双支撑相比例明显减少，且单髁置换组增加/减少程度较胫骨高位截骨组明显，提示相对于胫骨高位截骨术，微创单髁置换术可明显提高膝骨性关节炎患者的步行运动功能，此结果与罗旺林[24]等研究具有一致性。

综上所述，与胫骨高位截骨术相比，微创单髁置换术具有出血量少、住院时间短、膝关节评分较高等特点，且患者疼痛程度更低，值得骨科进一步推广应用。但本研究选取样本较少，且全为我院患者，加之因时间、患者自身病情等因素，未进行更长期随访研究，可能对本研究结果可信度造成一定影响，此结论有待多中心、大样本实验证实。