ACR-TIRADS与EU-TIRADS分类对甲状腺结节的诊断价值比较

陈夏珊，陈卉品，陈江华

厦门大学附属中山医院超声医学科，福建 厦门 361004；*通信作者 陈江华 2389189000@qq.com

超声检查对甲状腺结节的诊断有独特优势，随着高频超声的广泛运用，甲状腺结节的检出率可高达68%[1]，对甲状腺结节的风险评估将影响临床选择不同的处理方式[2]。为了提高诊断准确性，临床采用甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）。2017版美国放射学会（American college of radiology，ACR）TIRADS已在国内广泛采用，而2017年欧洲甲状腺协会提出了欧洲甲状腺影像报告与数据系统（European thyroid imaging reporting and data system，EU-TIRADS），两者均对甲状腺结节的风险分级进行了详细阐述及规范，且提出了明确的细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration，FNA）指征，本研究拟比较两种指南对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断效能及其FNA指征的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年5—12月于厦门大学附属中山医院普通外科就诊，发现甲状腺结节并行FNA或手术治疗的582例患者共661个结节，年龄12～86岁，平均（45.9±12.9）岁，结节最大径线0.2～10.1 cm，平均（1.43±1.22）cm，所有病例均由FNA或手术病理明确诊断。剔除FNA病理诊断不明确者（Bethesda Ⅰ或Ⅲ类）。本研究经医院伦理委员会批准[批准号：xmzsyyky伦审第（2021-122）]，并获得患者知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声仪器 GE LogicE9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率9～15 MHz；Philips彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率L12-5；Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，探头频率15L8w。

1.2.2 检查方法 由2名具有5年以上超声诊断经验的医师对所有甲状腺结节分别进行ACR-TIRADS及EU-TIRADS分类，意见不一致时商量后达成统一（图1）。

图1 超声行甲状腺结节ACR-TIRADS及EU-TIRADS分类。A.男，47岁，甲状腺左叶下极结节，细胞学考虑甲状腺良性病变（BethesdaⅡ类），ACR-TIRADS 1类，EU-TIRADS 2类；B.女，46岁，甲状腺右叶中部结节，病理示甲状腺嗜酸细胞腺瘤，ACR-TIRADS 3类，EU-TIRADS 3类；C.女，46岁，甲状腺右叶中上部结节，病理示甲状腺乳头状癌，ACR-TIRADS 4类，EU-TIRADS 5类

ACR-TIRADS评价标准[3]，①成分：0分，囊性或几乎为囊性；0分，海绵状；1分，囊实性；2分，实性或几乎完全实性。②回声：0分，无回声；1分，高回声或等回声；2分，低回声；3分，极低回声。③形态：0分，宽>高；3分，高>宽。④边缘：0分，光滑或不确定；2分，不规则或分叶；3分，甲状腺外侵袭。⑤局部强回声：0分，无局灶性强回声或强回声伴彗星尾征；1分，粗钙化；2分，周边钙化；3分，点状强回声。将各项分值相加，0分为1类（良性），2分为2类（无可疑恶性），3分为3类（低度可疑恶性），4～6分为4类（中度可疑恶性），7分及以上为5类（高度可疑恶性）。根据ACR-TIRADS建议对所有结节采取分组（FNA及随访组）：1、2类结节均为随访组；3类结节最大径线≥2.5 cm为FNA组，<2.5 cm为随访组；4类结节最大径线≥1.5 cm为FNA组，<1.5 cm为随访组；5类结节最大径线≥0.5 cm为FNA组，<0.5 cm为随访组。

EU-TIRADS评价标准[4]，①1类（正常）：无结节存在；②2类（良性）：单纯囊性结节或完全海绵样结节；③3类（低度可疑恶性）：卵圆形、边缘光滑、等回声或高回声，并且无高度可疑恶性征象；④4类（中度可疑恶性）：卵圆形、边缘光滑、低回声，并且无高度可疑恶性征象；⑤5类（高度可疑恶性）：至少有1个高度可疑恶性征象：形态不规则，边缘不规则，微钙化，极低回声实性结节。根据指南建议对所有结节采取分组（FNA及无需FNA）：1、2类结节均为随访组；3类结节最大径线≥2.0 cm为FNA组，<2.0 cm为随访组；4类结节最大径线≥1.5 cm为FNA组，<1.5 cm为随访组；5类结节均为FNA组。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0软件，以FNA及手术病理为“金标准”，通过构建ACR-TIRADS分类及EU-TIRADS分类鉴别诊断甲状腺结节良恶性的受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），并采用McNemar配对χ2检验比较两者的诊断准确性；采用McNemar配对χ2检验比较ACR-TIRADS及EUTIRADS指南中推荐的FNA截断值的临床价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TI-RADS分类与病理诊断结果 582例患者共661个甲状腺结节，其中343个结节行FNA，318个结节行手术治疗，其细胞学及手术病理结果见表1。细胞学结果：良性结节243个，恶性结节100个；病理结果中良性结节61个，恶性结节257个。ACR-TIRADS与EUTIRADS分类的甲状腺结节的实际恶性风险均随着分类提高而加大，见表2。

表1 661个甲状腺结节的FNA结果及病理结果

表2 ACR-TIRADS及EU-TIRADS分类的甲状腺结节恶性风险比较

2.2 ACR-TIRADS及EU-TIRADS分类对甲状腺结节的诊断效能 以FNA及手术病理结果为“金标准”，以ACR-TIRADS分类及EU-TIRADS分类构建ROC曲线见图2，所得AUC分别为0.804（95%CI0.769～0.839）、0.770（95%CI0.732～0.808），两者差异无统计学意义（Z=1.751，P>0.05），Youden指数最大值分别为0.539、0.525，该点对应的临界值分别为ACR-TIRADS 5类、EU-TIRADS 5类，其判断甲状腺结节的效能见表3。两者的准确度差异无统计学意义（P>0.05），EU-TIRADS的敏感度高于ACR-TIRADS（χ2=41.490，P<0.001），ACR-TIRADS的特异度高于EU-TIRADS（χ2=42.023，P<0.001）。

图2 ACR-TIRADS及EU-TIRADS分类鉴别诊断甲状腺结节良恶性的ROC曲线

表3 ACR-TIRADS及EU-TIRADS对甲状腺结节的鉴别诊断价值（%）

2.3 ACR-TIRADS及EU-TIRADS指南中推荐的FNA指征 按照ACR-TIRADS及EU-TIRADS推荐的处理方法，各类结节的良性率及恶性率见表4。

表4 ACR-TIRADS及EU-TIRADS推荐的FNA个数

2.4 ACR-TIRADS及EU-TIRADS推荐的FNA截断值对甲状腺结节的处理结果 将FNA组中病理结果为恶性的甲状腺结节定义为阳性，随访组中病理结果为良性的甲状腺结节定义为阴性，ACR-TIRADS及EUTIRADS推荐FNA截断值的价值比较见表5。

表5 ACR-TIRADS及EU-TIRADS推荐FNA截断值的价值（%）

2个指南推荐的FNA截断值对甲状腺结节的处理准确率差异无统计学意义（P>0.05），ACR-TIRADS的特异度明显高于EU-TIRADS（χ2=92.092，P<0.001）。EU-TIRADS 的敏感度明显高于ACR-TIRADS（χ2=113.203，P<0.001）。

3 讨论

ACR-TIRADS是我国目前广泛采用的针对甲状腺结节的超声诊断标准，而EU-TIRADS较少被采用，两者的参考指标集中在成分、回声、形态、边缘、钙化5个方面的超声特征、结节的血流信号特点及可疑的颈部淋巴结均未纳为诊断指标。2个指南对甲状腺良、恶性结节的鉴别均具有较高的诊断效能，与Schenke等[5]及Shen等[6]的研究一致。ACR-TIRADS及EU-TIRADS的主要区别是：ACR-TIRADS采用得分制，其中以极低回声、高>宽、甲状腺外侵袭、点状强回声4个特征的权重最大；EU-TIRADS采用分层制，具备1个及以上恶性特征的结节即被归入5类，导致EU-TIRADS及ACR-TIRADS 4～5类的恶性结节数量分布明显不一致，因此本研究中EU-TIRADS的诊断敏感度明显高于ACR-TIRADS；此外，EU-TIRADS分类中未考虑囊实性、边界不确定2个特征，尽管有研究指出甲状腺结节的囊性成分降低了其恶性风险[7]及边界不明确这一特征在良、恶性结节之间差异无统计学意义，且常表现为甲状腺增生结节及炎性改变[8]，而本研究中判入EU-TIRADS 5类的良性结节有19例伴囊性变，这也是导致EU-TIRADS的诊断特异度明显低于ACR-TIRADS的原因之一。以ACR-TIRADS≥4类为临界值，ACR-TIRADS诊断敏感度提高到96.7%，而特异度降至42.8%，与既往研究报道的敏感度97%～100%、特异度40.6%～54.2%相符[5,9]。Dobruch-Sobczak等[10]研究表明：EU-TIRADS 5类是最适宜的诊断阈值，尽管其敏感度较高（93.4%～97.4%）而特异度较低（49.3%～54.6%）[5,11]，与本研究结果一致。因此，ACR-TIRADS 4类的实际恶性风险高于EUTIRADS 4类，尽管2个指南推荐相同的FNA截断值，其风险管理应趋向不同。

本研究中，ACR-TIRADS及EU-TIRADS分类的结节均随着级别的递增风险程度逐步提高，ACRTIRADS 2～4类及EU-TIRADS 2～4类的实际恶性风险均高于指南中推荐的恶性风险，与卢晓玲等[9]及Gao等[12]的研究一致，上述研究报道ACR-TIRADS 3～4类实际风险分别为17.3%、48.3%及9.1%、52.5%；但与Trimboli等[13]的多中心研究不一致，该研究报道EUTIRADS 2～4类实际风险分别为1.4%、3.5%、17%。Castellana等[11]报道的EU-TIRADS 2～4类实际风险（0.9%、5.9%、21.4%）亦高于指南。其原因可能为：①选择偏倚，被超声诊断为可疑恶性甲状腺结节的患者倾向于FNA或手术治疗。②甲状腺结节的大小及病理类型存在选择偏差，Trimboli等[13]的研究中剔除了微小恶性癌（<5 mm），本研究中无结节大小的筛选；并且本研究中判入ACR-TIRADS 2～3类、EU-TIRADS 3类的恶性结节11例，其中恶性潜能未定的高分化肿瘤2例、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤2例、具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤1例、滤泡癌（微小浸润型）1例、FNA细胞学结果为Bethesda Ⅳ级1例，其生物学表现为未浸润、可疑浸润或微小浸润[14]，从而声像特征表现为包膜完整或边缘光滑[15]。③甲状腺结节的形态和边缘2个超声特征的判断[16]存在观察者偏倚。

ACR-TIRADS及EU-TIRADS均根据不同分类甲状腺结节的恶性风险，推荐了FNA截断值。与顾诗瑶等[17]的研究不同，本研究采用指南中推荐的最积极的FNA指征进行分组：ACR-TIRADS 5类结节最大径线≥0.5 cm归入FNA组，EU-TIRADS 5类结节均归入FNA组。本研究中：①ACR-TIRADS及EU-TIRADS 3～5类中推荐的FNA结节均有恶性结节存在，可见FNA的必要性；②ACR-TIRADS 3类行FNA的恶性结节包括1例滤泡状癌、2例交界性肿瘤，EU-TIRADS 3类行FNA的恶性结节包括1例滤泡状癌，4例交界性肿瘤、1例Bethesda Ⅳ级，均不能通过FNA明确，需行手术病理明确，因此对于此病理类型的甲状腺肿瘤2个指南对临床决策的指导均有一定的局限性，但EU-TIRADS 3类推荐的FNA指征（最大径>2 cm）对滤泡状癌有一定的临床价值[18]；③EU-TIRADS 5类的纳入标准及FNA指征更宽松，导致其FNA截断值的敏感度明显高于ACRTIRADS，其中231个为微小癌（最大径≤1 cm），可能导致甲状腺微小乳头状癌的过度诊断及治疗；④ACR-TIRADS 4类随访组中39个恶性结节最大径≤1 cm，ACR-TIRADS 5类随访组中75个恶性结节最大径≤0.5 cm，可见FNA阈值的界定避免甲状腺微小乳头状癌过度诊断，同时也可能导致已发生包膜侵犯或颈部中央区淋巴结转移者未被及时干预，因此有必要对中度及高度可疑恶性结节进行积极的随访。鉴于目前对于甲状腺微小乳头状癌的管理仍存在一定的争议[19]，建议临床医师应根据ACR-TIRADS及EU-TIRADS推荐FNA截断值的不同临床意义加以权衡，对甲状腺结节的随访、FNA或手术管理实施更优化的选择。

本研究存在一定的局限性：本研究为回顾性分析，可能存在选择偏倚；部分病理结果以FNA细胞学病理结果为“金标准”，不排除存在假阳性或假阴性可能；不同超声医师对结节的超声特征评判的一致性有待评估；样本量较小，可能导致结果偏差。因此，仍需要扩大样本量进一步深入研究。

总之，ACR-TIRADS及EU-TIRADS均能有效地对甲状腺结节进行风险评估，且均具有较高的鉴别诊断效能，ACR-TIRADS分类的诊断特异度较高，而EUTIRADS分类的敏感度较高。目前我国广泛采用ACRTIRADS分类，而EU-TIRADS操作相对简单，亦值得推广。此外，ACR-TIRADS及EU-TIRADS推荐的不同分类甲状腺结节的FNA指征具有不同的临床意义，与ACRTIRADS相比，EU-TIRADS的敏感度更高，但特异度较低，因此，应根据2个指南各自的特点，合理有效地管理不同恶性风险的结节，制订最优化、适宜的临床决策。