剪切波弹性成像评估鼻咽癌放疗后腮腺损伤

王丹丹，周历安，张建辉，徐金顺

1.海口市人民医院超声科，海南 海口 570208；2.四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041；*通信作者 徐金顺 jsxu86@163.com

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方法，口干是鼻咽癌患者放疗后最常见的并发症，主要与放射性腮腺损伤有关。腮腺损伤常引起口腔不适、口腔感染或龋齿、讲话和吞咽困难等，严重影响了患者的生活质量。研究表明：30～40 Gy的放射线剂量即可造成腮腺功能不可逆损害[1]，而影像学准确评估放射性腮腺损伤有助于临床及早采取干预措施，提高鼻咽癌患者放疗后的生活质量。超声和MRI具有很高的软组织分辨率，是涎腺病变常用的影像学检查方法。既往有较多研究应用MRI、二维超声、彩色多普勒超声等评价放射性涎腺损伤[2-6]，但应用剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）评估放射性涎腺损伤的研究较少。本研究拟探讨SWE评估鼻咽癌放疗后腮腺损伤的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1－12月海口市人民医院行鼻咽癌放疗后腮腺损伤患者25例，均行双侧腮腺SWE检查。纳入标准：①病理确诊为鼻咽癌；②完成适形调强放射治疗；③根据有无口干症状，临床诊断为腮腺损伤。排除标准：①弥漫性腮腺病变，如干燥综合征；②超声检查发现腮腺内占位性病变。放疗结束后，所有患者根据复诊时口干评级结果判断腮腺损伤。根据欧洲癌症研究与治疗中心肿瘤放射治疗学组（RTOG/EORTC）晚期放射反应分级标准[7]将口干程度分为5级。0级：无变化；1级：轻度口干/对刺激有反应；2级：中度口干/对刺激反应差；3级：明显口干/对刺激无反应；4级：纤维化。根据腮腺损伤发生时间进一步分为早期损伤组（放疗结束3个月以内，14例）和远期损伤组（放疗结束3个月以上，11例）。同期选取20例健康志愿者作为对照组，均无口干症状和其他涎腺疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准（批准号：KY-2019-017），并获得所有患者知情同意。

1.2 仪器与方法 使用Supersonic Imaging Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～15 MHz。患者取仰卧位，检查一侧腮腺时脸偏向对侧，探头轻放垂直皮肤放置于耳前区获得腮腺长轴切面，嘱患者放松颈部肌肉，屏住呼吸，切换至SWE模式，将取样框置于腮腺实质内，待图像稳定后测量感兴趣区杨氏模量。杨氏模量平均值（Emean）定义为双侧腮腺测值的平均值，每侧腮腺重复测量3次（图1、2）。

图1 正常腮腺SWE图及测值。男，50岁，健康志愿者，无口干，右侧腮腺Emean为12.5 kPa

图2 鼻咽癌患者放疗后腮腺SWE图及测值。男，59岁，鼻咽癌放疗后6个月，口干程度为2级，右侧腮腺Emean为50.8 kPa

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料使用正态性检验，符合正态分布的资料以±s表示，不符合正态分布的资料以M（Qr）表示。两组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析；采用Spearman相关分析评价腮腺Emean与口干程度的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 25例鼻咽癌患者中，男17例，女8例，年龄20～67岁，平均（49.5±7.0）岁；20例健康志愿者中，男15例，女5例；年龄22～69岁，平均（50.2±7.0）岁。两组年龄及性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 鼻咽癌放疗后腮腺SWE 鼻咽癌组Emean为（48.5±24.4）kPa，高于对照组的（22.5±9.4）kPa（F=48.890，P<0.01；图3A）。25例鼻咽癌患者中，早期损伤组腮腺Emean为（36.6±20.8）kPa，低于晚期损伤组的（63.6±20.4）kPa（F=0.023，P<0.01；图3B），放疗后早期损伤组Emean明显高于对照组（F=10.405，P<0.05；图3C）。

图3 各组Emean比较。A.鼻咽癌组与对照组Emean比较；B.放疗后早期损伤组与晚期损伤组Emean比较；C.放疗后早期损伤组与对照组Emean比较。aP<0.01，bP<0.05

2.3 腮腺Emean与口干程度的相关性 25例鼻咽癌患者均经临床诊断为口干，其中14例（56%）口干程度为1级，腮腺Emean为（52.5±24.4）kPa；8例（32%）口干程度为2级，腮腺Emean为（42.6±26.7）kPa；3例（12%）口干程度为3级，腮腺Emean为（45.1±21.7）kPa，三者间差异无统计学意义（P>0.05，图4）。Spearman相关分析显示，腮腺Emean与口干程度无显著相关性（r=-0.162，P>0.05）。

图4 不同口干程度鼻咽癌患者Emean比较

3 讨论

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤其在华南地区发病率高，鼻咽癌对放疗非常敏感，放疗是其首选的根治性治疗[8]。然而高达80%的患者会发生放疗相关的涎腺损伤，患者几乎均有不同程度的口干症状[9]，其原因为腮腺紧邻咽旁间隙，在鼻咽癌放射照射野内涎腺不可避免地受到较高剂量射线的照射，引起急性涎腺损伤与晚期功能障碍[10]。及早发现放疗引起的涎腺损伤，能帮助临床医师调整治疗方案或及早干预，减轻远期并发症的发生及严重程度。目前研究表明：X线涎腺造影、超声、CT、MRI、MR涎腺造影、PET/CT检查等在评估腮腺损伤的严重程度及正常组织对放疗的反应方面具有重要价值[2-3]。

SWE是一种新型声脉冲辐射力弹性成像技术，与传统超声弹性成像相比，SWE可直接获得组织杨氏模量绝对值，定量评估组织硬度，且不易受操作者影响，可重复性较好。本研究使用SWE评估鼻咽癌患者放疗后腮腺杨氏模量，发现鼻咽癌放疗后腮腺损伤患者腮腺硬度Emean约为49 kPa，明显高于健康志愿者，可能是由于放射线造成腮腺实质细胞损伤，腮腺发生了慢性炎性浸润、纤维化、腺体增生等病理改变。彭银凤[11]采用压迫式弹性成像技术评估鼻咽癌患者放疗后涎腺纤维化程度，发现放疗后腮腺和颌下腺硬度增加，随着放疗时间延长，颌下腺纤维化程度加重，而腮腺纤维化有小幅度减轻趋势。Kałużny等[12]使用实时SWE发现头颈恶性肿瘤放疗后涎腺硬度增加，腮腺Emean为41.7 kPa，颌下腺为37.6 kPa。

此外，本研究发现鼻咽癌放疗后早期损伤者腮腺硬度增加，放疗后晚期损伤者腮腺硬度较早期损伤者更高，可见随着放疗后随访时间延长，腮腺纤维化程度进一步增加，推测可能与腮腺实质不可逆受损有关。因此SWE可用于评估鼻咽癌放疗后涎腺组织纤维化改变，有助于观察和监测放疗后涎腺组织损伤的变化。本研究所有鼻咽癌患者放疗后均出现口干症状，其中88%为轻中度口干，12%为重度口干，鼻咽癌患者放疗后出现口干主要是由于具有分泌功能的腺泡细胞大量萎缩、死亡，导致唾液分泌减少。而口干程度与腮腺Emean无明显相关性，由此可见放疗后口干与腮腺硬度改变无关。推测这可能是由于口干是腮腺分泌功能受损的结果，而腮腺硬度反映腮腺结构的改变。既往研究也表明涎腺组织的弹性与涎腺功能无直接相关性[12]。

本研究的局限性为样本量较小，仅将鼻咽癌患者按放疗后3个月以内及3个月以上分为放疗后早期损伤组和晚期损伤组，未对比观察放疗后不同时间如6个月、12个月、24个月等的腮腺硬度变化。此外，本研究未测定唾液腺流量。

总之，实时SWE可用于评估鼻咽癌放疗后腮腺损伤，鼻咽癌放疗后腮腺硬度较正常腮腺硬度增加，放疗后晚期腮腺硬度较早期更大。