专案管理对药物临床试验原始记录书写质量的影响

宋 岩 高琳艳 张艳平 李 想

(首都医科大学宣武医院Ⅰ期临床研究中心，北京市 100053，电子邮箱：soangyan6622@126.com)

药物临床试验是新药研发最重要的环节之一，可为新药审批提供重要依据，其数据的真实性、完整性、科学性、可靠性一直是药品监督管理部门核查的重点[1]。原始记录是对试验数据、受试者用药、不良反应、安全性评价过程的记录，它既是临床试验的工作总结，又是溯源的主要根据。专案管理是针对工作中特定的问题给予有组织的分析和控制，提出解决方案以达到既定目标，同时还可以积极发挥团队力量和智慧[2-3]。专案管理在医疗质量管理领域应用广泛，取得的成果较好[4-6]，但目前关于其应用于临床试验的报告较少。为推进药物临床试验原始记录书写质量的持续改进，我科自2019年2月起对此开展专案管理，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用方便抽样法选取2018年9月至2019年12月在我院参加药物临床试验筛选和入组的1 455名健康受试者的纸质版原始记录1 455份。将2018年9月至2019年1月未实施专案管理的402份记录为对照组，2019年2～12月实施专案管理的1 053份记录为观察组。纳入标准：(1)受试者年龄≥18岁；(2)体质指数为19～26 kg/m2。排除不符合纳入标准及应用中国临床研究志愿者数据库网筛不合格者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均自愿参加临床试验，试验前均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组按照常规工作流程完成试验项目、标准操作规程(Standard Operating Procedure，SOP)的培训，研究者遵照临床试验方案要求书写原始记录。观察组在对照组的基础上实行以下专案管理的具体措施。

1.2.1 成立专案管理小组：小组成员由5名护士、2名医生、1名研究员组成。护士长负责项目策划统筹协调，医生负责组织培训，研究员负责资料统计。小组成员共同进行原因分析、对策拟定、专案管理措施落实效果评价，发现问题后进行追踪和反馈，进行工作汇报[7]。

1.2.2 现状分析：专案管理小组回顾对照组原始记录中的常见书写问题，主要包括：(1)未及时签名和漏写日期；(2)字迹潦草；(3)页眉项目漏填；(4)修改不规范；(5)延时记录；(6)写错位置。

1.2.3 健全培训内容和多元化培训形式：(1)所有参加临床试验的研究人员都经过国家药品监督管理局认可的药物临床试验质量管理规范(Good ClinicalPractice，GCP)培训并获得证书，每年至少参加1次院内和院外GCP培训[8]；(2)全体研究人员每年至少参加2次原始记录书写专项培训，内容涵盖《病历书写规范》《医疗事故处理条例》《住院病历质量检查表》《保密原则和保密措施》，以强化病案责任意识[9]；(3)试验项目启动会后全体研究人员参加专题培训，熟悉人类遗传资源申报及审批流程，试验方案的内容包括入选和排除标准、试验步骤、检查检验项目、访视期工作内容、伴随及合并用药规定、药品管理手册、实验室手册、研究病历/病历报告表的填写要求等[10]；(4)全体研究人员每年完成SOP的培训和考核，未通过考核者不得参加临床试验；(5)培训形式多样化，既有自学、科室内培训、参加学习班、外派参观交流，又有应用互联网技术参加线上培训，学习时间和方式不拘泥于固有模式，更加灵活。

1.2.4 制作工作流程提示图：(1)制作试验流程导引图方便研究者按图索骥；(2)撰写试验数据记录说明册，并下发至所有研究者；(3)不断完善所有SOP表格，使其易于使用并配有图表、流程图、图片，增加实际应用的便捷性[11]；(4)录制操作视频，包括不良事件收集报告流程、生物样本采集、交接、储存、转运方法、填写原始记录注意事项等，便于研究者学习，更直观深入。

1.2.5 落实组织内部制度：(1)成立临床试验质量控制小组，由机构办公室专职质控员、科室监察员和专案管理小组成员共同组成，明确工作职责，严格执行监督管理体系[12]；(2)机构办公室依照项目进展情况进行检查后，将问题以现场交流、召开质控专题交流会等形式告知研究者；(3)监察员按照试验日程完成监察访视；(4)专案管理小组检查试验运行期间的原始记录，分析问题并予以记录和备案登记，做好专业的一级质控，每月在全科召开质量分析会公示检查结果[13]。

1.2.6 严格规范书写要求：(1)书写时遵循“写你所做、做你所写、即刻记录”原则；(2)修改时遵照“当时进行、谁出错、谁更正”的规定，要保留原有数据不被遮挡，且只适用于不影响检测结果或不会引起不同理解而出现分歧的信息，必要时应说明更改的理由[14]；(3)凡涉及关键数据的记录，如给药时间、剂量、采血时间等，由第二名研究者进行复核并签字；(4)准确记录不良事件及合并用药内容，包括药物名称、药物剂量、开始时间和结束时间、处理方法、结局与试验用药关系、是否退出试验、是否上报等信息；主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述，包括部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、伴随症状、治疗经过及结果，医学用词描述应前后呼应并保持连贯性，记录内容与实际情况相符[15]；(5)对于实验室异常值，由医生判断是否具有临床意义，在同一个试验中，保持同一医学判断标准[16]。

1.3 观察指标 (1)比较两组原始记录缺陷率，每一份原始记录均检查“1.2.2现状分析”中的6个常见书写问题，出现一次问题记为一个缺陷；(2)应用自制满意度调查表调查专案管理前后研究者对培训的满意度，所有研究人员均具有GCP资质，临床试验授权具有可比性。满分10分，>9分为非常满意，8～9分为满意，6～7分为一般满意，<6分为不满意，满意率=(非常满意+满意+一般满意)例数/总例数×100%，收集记录研究者的意见与建议。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组原始记录书写缺陷率的比较 对照组402份原始记录中存在缺陷36个，缺陷率为8.96%(36/402)；观察组1 053份原始记录中存在缺陷15个，缺陷率为1.42%(15/1 053)。观察组原始记录缺陷率低于对照组(χ2=48.781，P<0.001)。其中，观察组出现未及时签名和日期、字迹潦草、页眉项目漏填、修改不规范、延时记录的比率均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组原始记录书中6个书写问题发现率的比较[n(%)]

2.2 专案管理前后研究者对培训满意度的比较 观察组研究者对培训的满意度为100.00%(20/20)，高于对照组的75.00%(15/20)(Fisher精确概率法计算，P=0.047)。见表2。

表2 两组研究者对培训满意度的比较[n(%)]

3 讨 论

作为药品研发的源头和关键环节，可归属、清晰、同步的原始记录是临床试验质量的基石，也是评价药物及临床干预措施是否安全有效的依据。本研究探讨应用专案管理对药物临床试验原始记录书写质量的影响，结果显示，实施专案管理后观察组的原始记录书写缺陷率低于对照组(P<0.05)，且观察组未及时签名和日期、字迹潦草、页眉项目漏填、修改不规范、延时记录的比率均低于对照组(均P<0.05)。分析其原因可能为：通过系统培训可以提高研究者的质量意识，让每位研究者都清楚在试验过程中任何原始数据的误差均会给临床试验的结果带来偏差，因此更如实记录所有数据。专案管理小组通过多元化全覆盖的培训[17]，强化严格遵循研究方案和SOP要求，明白原始记录不仅是数字或文字记录，而是试验过程的重现。本研究应用专案管理后形成院-科室-专案小组三级质量控制，质量检查率达100%。对书写修改频繁的项目、人员采取集体讨论和个人培训，分析存在的原因并限期修正，确保质量的稳步上升[18]。通过修订病例书写规范SOP、质量控制SOP、文件归档和管理SOP、研究者培训SOP、不良事件收集和报告SOP，做到在实践中有章可循，从而更高效地开展工作。因此，专案管理有效地保证了临床试验研究数据被真实、准确、完整、准时地记录。

本研究结果显示，观察组研究者对培训的满意度高于对照组(P<0.05)。分析其原因可能为：专案管理丰富了培训内容，规范了培训形式，使培训内容既有法律法规也有具体书写细则和标准，解决了实际工作中遇到的问题或疑惑，而培训方式多样(采取个人自学、科室授课、网络学习、外派学习等)，合理调整培训内容，录制视频教学不拘泥于传统的讲课学习，可以充分利用碎片时间达到最佳培训效果，同时也受到研究者的认可与好评[19]。本研究中，应用专案管理后，专案管理小组的所有成员均为促进原始记录的书写质量出谋献策，认真落实专案管理对策，凝心聚力，充分发挥每个人的执行力，这是保证该专案成功的重要因素。此外，研究者自主独立地思考，提高了参与管理的踊跃性，做到事事有人管，人人管事情，有利于提高原始记录书写质量。因此，专案管理通过监测-反馈-干预-追踪做到了全流程闭环管理，提高研究者责任感和对质量管理的认识，稳步提升原始记录的质量。

综上所述，应用专案管理提高药物临床试验原始记录的书写质量，提高研究者规范化专业化水平，有利于提升临床试验的研究质量。