血清瓜氨酸、肠型脂肪酸结合蛋白、肠三叶因子对急性冠脉综合征并发应激性溃疡的诊断价值▲

卢俊霖 廖 伟 李俭成 冯代莉 廖雪梅

(重庆市荣昌区人民医院1 急诊科，2 心内科，重庆市 402460，电子邮箱：lujunlin384@sina.com)

应激性溃疡是指机体在各种应激状态下，尤其是遭受严重烧伤或创伤、重病患者伴有出血、感染、休克或肺、肝、肾脏等器官严重受损时，患者十二指肠、胃等发生黏膜糜烂和溃疡[1-2]。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床上较常见的一种心血管疾病，以急性心肌缺血为临床特征，临床上ACS并发应激性溃疡较为常见[3-4]，但目前发病机制尚未完全阐明。因此，探讨ACS并发应激性溃疡的发病机制对患者的早期诊断、治疗具有重要的意义。瓜氨酸是产自肠道的一种非蛋白氨基酸，在细胞代谢及调节器官各功能方面起到重要作用[5]。肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty-acid binding protein，IFABP)是一种胞内蛋白质，其表达水平与机体多种病理过程密切相关[6]。肠三叶因子(intestinal trefoil factor，ITF)是一种小分子多肽，对肠黏膜具有保护和修复作用[7]。然而，瓜氨酸、IFABP及ITF在ACS并发应激性溃疡中的表达情况及作用关系尚不清楚。鉴于此，本研究拟通过检测ACS并发应激性溃疡患者血清瓜氨酸、IFABP及ITF的表达情况，探讨其在ACS并发应激性溃疡中的作用，以期为临床诊断和治疗ACS并发应激性溃疡提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年3月本院收治的120例ACS患者作为研究对象。将其中75例单纯ACS患者作为ACS组，45例ACS并发应激性溃疡患者作为ACS并发应激性溃疡组。ACS组男性44例，女性31例，年龄38～67(56.94±4.16)岁，体质指数19～24(22.08±1.71)kg/m2，吸烟32例，合并高血压23例，合并高血脂24例，合并糖尿病30例。ACS并发应激性溃疡组男性29例，女性16例，年龄39～67(57.11±4.73)岁，体质指数19～25(22.43±1.82)kg/m2，吸烟30例，合并高血压15例，合并高血脂13例，合并糖尿病28例。另选取同期在本院进行常规体检的60例健康人群作为对照组，其中男性39例，女性21例，年龄36～65(56.08±5.13)岁，体质指数19～24(21.97±1.95)kg/m2，吸烟21例。3组研究对象的性别、年龄、体质指数差异均无统计学意义(均P>0.05)，吸烟者比例差异有统计学意义(P<0.05)；ACS并发应激性溃疡组与ACS组合并高血压、高血脂者比例差异均无统计学意义(均P>0.05)，合并糖尿病者比例差异有统计学意义(P<0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准通过，所有受试者及家属对本研究知情并签署同意书。

1.2 纳入、排除标准及相关定义 ACS组纳入标准：(1)符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[8]中的ACS诊断标准；(2)临床资料齐全者。ACS并发应激性溃疡组纳入标准：(1)患有ACS，同时符合应激性溃疡的相关诊断标准[9]；(2)患者及家属选择在本院接受治疗者；(3)临床资料齐全者。两组排除标准：(1)既往患有上消化道溃疡史者；(2)同时患有严重心脏、肾功能不全者；(3)临床资料不全者。对照组研究对象无高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，排除临床资料缺失者。吸烟指近半年内每天吸烟≥1支。高血压指收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。高血脂指三酰甘油≥2.26 mmol/L和/或总胆固醇≥6.22 mmol/L。糖尿病指空腹血糖≥7.0 mmol/L。

1.3 主要试剂与仪器 IFABP和ITF酶联免疫吸附试剂盒均购自上海通蔚生物科技有限公司(批号：X22704、XT30249)；4-TK型离心机购自湖南恒诺仪器设备有限公司；UltiMate 3000型高效液相色谱仪购自美国赛默飞世尔科技公司；本研究中其他化学药品均购自上海锐塞生物技术有限公司。

1.4 研究方法

1.4.1 样品采集及保存血清样品：治疗前于清晨抽取所有研究对象空腹状态下的静脉血5 mL，4℃下3 000 r/min离心10 min，分层后收集上层血清，置于-70℃冰箱中保存待测。

1.4.2 血清瓜氨酸、IFABP及ITF表达水平检测：采用高效液相色谱法检测各组研究对象血清瓜氨酸表达水平。具体步骤为：取血清样品，经甲醇沉淀蛋白，4℃、3 000 r/min离心提取瓜氨酸，提取方法为：取血清0.8 mL，与预先制备好的0.8 mL Na2CO3-NaHCO3缓冲盐溶液及0.8 mL 1%的2,4-二硝基氟苯乙腈溶液混合，在70℃下自动衍生1 h，衍生结束后定容至3 mL。使用高效液相色谱分离，然后使用荧光检测器测定荧光吸收情况，并计算信号响应强弱，以检测瓜氨酸水平。采用酶联免疫吸附法检测各组研究对象血清IFABP、ITF表达水平。严格按照各试剂盒使用说明书进行测定，具体操作步骤为：稀释标准样品，然后在设置有空白孔、标准孔及待测样品孔的包被板中分别加样，37℃温育30 min；使用配制好的洗涤液进行洗涤，拍干后加入50 μL酶标试剂，再次37℃温育30 min，洗涤后将其显色，然后加入终止液至反应停止后进行测定。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估血清瓜氨酸、IFABP、ITF及三者联合检测对ACS并发应激性溃疡的诊断价值，三者联合检测诊断标准为在三者单独诊断基础上进行的预测概率，曲线下面积的比较采用Z检验。采用Logistic回归模型分析ACS患者并发应激性溃疡的相关影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组血清瓜氨酸、IFABP及ITF水平的比较 对照组、ACS组、ACS并发应激性溃疡组血清瓜氨酸水平依次降低，血清IFABP和ITF水平依次升高(均P<0.05)。见表1。

2.2 血清瓜氨酸、IFABP、ITF及三者联合检测对ACS并发应激性溃疡的诊断价值 ROC曲线分析结果显示，血清瓜氨酸、IFABP及ITF诊断ACS并发应激性溃疡的曲线下面积分别为0.689、0.804、0.863，最佳截断值分别取18.06 μmol/L、102.22 pg/mL、7.708 ng/mL时，对应的敏感度分别为86.7%、82.2%、86.7%，特异度分别为45.3%、69.3%、76.0%。血清瓜氨酸、IFABP及ITF三者联合检测诊断ACS并发应激性溃疡的曲线下面积为0.932，敏感度和特异度分别为86.7%、90.7%。血清ITF诊断ACS并发应激性溃疡的曲线下面积高于血清瓜氨酸(Z=4.316，P<0.001)和血清IFABP(Z=1.984，P=0.047)。三者联合检测诊断ACS并发应激性溃疡的曲线下面积高于血清瓜氨酸(Z=6.174，P<0.001)、血清IFABP(Z=4.503，P<0.001)和血清ITF(Z=2.564，P=0.010)单独诊断。见表2和图1。

2.3 影响ACS并发应激性溃疡的多因素Logistic回归分析 以ACS患者是否并发应激性溃疡为因变量(0=否，1=是)，以血清瓜氨酸、IFABP及ITF表达水平(均以连续变量纳入)，以及吸烟和糖尿病情况(吸烟=1，不吸烟=0；糖尿病=1，非糖尿病=0)为自变量，纳入Logistic回归模型进行分析。结果显示，血清瓜氨酸表达水平升高是影响ACS患者并发应激性溃疡的保护因素，血清IFABP和ITF表达水平升高是影响ACS患者并发应激性溃疡的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

3 讨 论

ACS是一种由冠状动脉粥样硬化后发生斑块破裂，进而引起闭塞性血栓的疾病，具有病情发展迅速、死亡率高等特点[10-11]。应激性溃疡是ACS较常见的一种并发症，可使患者病情加重，病死率增加，严重影响患者的生命安全[12]。目前临床上尚不能有效治疗ACS并发应激性溃疡，因此，及时诊断和治疗ACS并发应激性溃疡显得极其重要，而对其发病机制进行深入研究，寻找新的疾病标志物，对该病的早期诊断具有重要意义。

瓜氨酸是一种α氨基酸，在细胞内由谷氨酰胺代谢产生，其不经过肝脏代谢，进入机体血液后到达肾脏，转化为精氨酸后在机体内发挥各种生物学作用。有研究显示，瓜氨酸与多种肠道疾病的发生和发展有关[13-14]。张妮等[15]发现，危重症急性胃肠损伤患儿血清瓜氨酸水平降低，且瓜氨酸水平与急性肠胃损伤严重程度密切相关。本研究结果显示，ACS并发应激性溃疡组患者的血清瓜氨酸水平低于ACS组和对照组(均P<0.05)，提示血清瓜氨酸可能参与ACS并发应激性溃疡的发生和发展。IFABP是脂肪酸结合蛋白家族的重要成员之一，存在于胃肠道黏膜中，有较强的器官特异度[16-17]。张玮等[18]发现，危重症胃肠功能障碍患者血浆IFABP水平升高。ITF是由59个氨基酸组成的小分子多肽，对肠道黏膜的完整性及促进其损伤后的修复具有重要作用[19]。郭静等[20]发现，微小RNA-7下调ITF的表达，可进一步抑制肠上皮细胞的增殖和迁移。本研究结果显示，ACS并发应激性溃疡组的血清IFABP和ITF水平均高于ACS组和对照组(均P<0.05)，这提示IFABP和ITF可能参与ACS并发应激性溃疡的发生和发展。本研究ROC曲线分析结果显示，血清瓜氨酸、IFABP及ITF诊断ACS并发应激性溃疡的曲线下面积分别为0.689、0.804、0.863，提示血清瓜氨酸、IFABP及ITF可作为诊断ACS并发应激性溃疡的指标，且ITF表达水平对ACS并发应激性溃疡的诊断价值较瓜氨酸和IFABP高。本研究结果还显示，血清瓜氨酸、IFABP及ITF联合检测诊断ACS并发应激性溃疡的ROC曲线下面积为0.932，提示三者联合检测的诊断价值高于单独诊断。此外，Logistic回归分析结果显示，血清瓜氨酸表达水平升高是影响ACS患者并发应激性溃疡的保护因素，血清IFABP和ITF表达水平升高是影响ACS患者并发应激性溃疡的独立危险因素(均P<0.05)，说明监测三者的表达水平，对评估ACS患者并发应激性溃疡的发生有一定的临床价值。

综上所述，ACS并发应激性溃疡患者血清瓜氨酸水平明显降低，血清IFABP和ITF水平明显升高，三者可能参与ACS并发应激性溃疡的发生和发展，对ACS并发应激性溃疡具有一定的诊断价值，或可作为ACS并发应激性溃疡早期诊断及病情评估的潜在生物学指标，但其具体的作用机制还有待深入研究探讨。