腔镜辅助下经口内入路颌下腺切除术临床效果研究

徐 典，许立志，吴中明，那思家，丁明超，魏建华，杨新杰，王维戚

(1.空军军医大学口腔医院急诊与综合临床科，陕西 西安710032；2.空军军医大学口腔医院颌面肿瘤科，陕西 西安 710032；3.西安交通大学口腔医院口腔外科，陕西 西安710004)

对于颌下腺良性肿瘤和慢性炎症，颌下腺切除术是有效治疗手段。传统的经典手术入路为颌下区入路，但手术经验尚浅的医生可能会损伤面神经下颌缘支，并在术后遗留明显的瘢痕。有些学者尝试口内入路的颌下腺切除，但在临床上该入路未成为常规选择。究其原因，该路径在口底深部进行手术操作，术野不佳，手术难度较大，术中容易发生难以控制的出血，术后亦出现血肿等并发症，甚至危及生命。针对口内入路的不足，本研究在腔镜辅助下应用超声刀进行颌下腺切除，并与常规口外入路颌下腺切除的近期效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月空军军医大学口腔医院收治的颌下腺良性病损患者20例，随机分为口内入路组(IOA组)和口外入路组(TCA组)，每组10例。两组患者一般资料(包括性别、年龄、病种构成、随访时间等)比较无统计学差异(均P>0.05)，见表1。病例纳入标准：①经临床查体、影像学检查及穿刺活检诊断为颌下腺慢性炎症或良性肿瘤；②愿意加入研究并配合治疗分组及后期随访；③无明显手术禁忌证；④所有入组患者均知晓研究内容及自身的权利和义务，签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 IOA组：在腔镜辅助下通过口内入路切除颌下腺。经插管全麻，在舌下腺表面黏膜皱褶外侧，尽量靠近下颌骨，从侧切牙的远中延伸至第2磨牙的远中做切口，分离软组织，暴露下颌舌骨肌，将舌下腺和舌体推压向对侧。在下颌舌骨肌的表面寻找、分离并保护舌神经(约在下颌第1磨牙舌侧位置)，结扎并切断颌下腺导管。沿下颌舌骨肌表面仔细找到舌深动静脉后结扎并切断。在舌下腺尾部与颌下腺深部相连处将两者分离。小心分离颌下腺深部周围组织可找到下颌下神经节及颌下腺分泌支，给予结扎并切断。应用深拉钩向前牵拉下颌舌骨肌，助手将腺体推到口腔本部，钳住腺体深叶尽量牵拉以显露腺体浅部前缘，使用超声刀分离并游离出前份腺体外膜，锐性分离下颌骨内侧缘骨膜外至颌下腺外侧界，将腺体外侧及浅份全部分离。钝性分离颌下腺后缘及内侧，注意保护舌下神经并结扎颌外动脉和面前静脉。使用纱条挤压颌下三角及口底术区，确保无活动出血，冲洗创腔并置半管引流管，关闭口内创口，颌下区加压包扎。

1.2.2 TCA组：以常规术式经颌下区入路切除腺体。经插管全麻，在距离下颌骨下缘1.5 cm设计长度2 cm切口，沿切口周围行局部浸润麻醉，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。电凝止血，暴露颈深筋膜浅层及颌下腺。沿颌下腺包膜外侧钝性分离，下方暴露二腹肌中央腱，前方暴露颏舌肌及下颌舌骨肌，后外侧暴露颌外动脉。于下颌骨角前切迹结扎面前静脉，解剖出舌神经及颌下腺导管，保护好舌神经，在舌神经下方切断与腺体粘连部分，在远端结扎并切断颌下腺导管。于二腹肌深面发现舌下神经并保护之，将颌下腺组织完整切除。彻底止血，0.9%氯化钠溶液冲洗创面，置引流胶片或负压引流管，分层缝合切口。颌下区加压包扎。

1.3 观察指标 ①比较两组近期临床疗效。随访至少3个月，对临床疗效进行判定。治愈：颌下腺肿胀完全消失，舌活动无受限及不适，双手合诊局部无囊性感及压痛，手术切口Ⅰ期愈合。有效：舌活动明显改善，扪诊局部轻度压痛或不适。无效：舌活动无明显改善，或复发需再次行手术治疗。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。②比较两组手术时间和住院时间，以及疼痛、口底肿胀和进食视觉模拟量表(VAS)评分。其中，VAS评分范围0～10分，较高的评分表明症状更严重。③比较两组术后并发症发生情况以及美容效果。

2 结 果

2.1 两组患者近期疗效比较 见表2。经过至少3个月的随访，IOA组与TCA组在近期疗效方面比较并无统计学差异(χ2=0.267，P=0.606)。

表2 两组患者近期疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者手术时间和住院时间比较 见表3。IOA组手术时间明显长于TCA组(P<0.001)。两组住院时间比较无统计学差异(P>0.05)。

表3 两组患者手术时间和住院时间比较

2.3 两组患者疼痛、口底肿胀和进食VAS评分比较 见图1。两组患者术后第1、2天疼痛VAS评分比较存在统计学差异(P<0.001)，自第3天开始疼痛VAS评分比较无统计学差异(均P>0.05)。术后前3 d，IOA组患者口底肿胀和进食VAS评分高于TCA组(均P<0.001)。术后1周，两组患者疼痛和进食VAS评分比较无统计学差异，但IOA组患者口底肿胀VAS评分仍高于TCA组(P<0.01)。

注：与TCA组比较，*P<0.001，#P<0.01

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 IOA组没有发生口内入路转换为常规颌下区入路的情况，所有患者伤口愈合良好，无感染。IOA组发生暂时性舌体运动障碍3例，舌体麻木4例，因3例同时存在暂时性活动障碍和舌麻木，1例单纯舌麻木，因此共计4例。TCA组发生血肿2例，暂时性下唇运动不对称1例，暂时性下颌缘支损伤1例，因1例同时出现血肿和下唇运动不对称，1例同时出现血肿和下颌缘支损伤，因此共计2例。从整体上看，IOA组4例患者出现术后并发症，发生率为40%，TCA组并发症发生率20%，但两者比较差异无统计学意义(P=0.329)。

2.5 两组患者术后美容效果比较 见图2。IOA组患者颌下区无瘢痕，而TCA组患者仍有颈部瘢痕，因此IOA组美容效果优于TCA组。

图2 IOA组(A)与TCA组(B)术后美容效果比较

3 讨 论

对于颌下腺病变(包括慢性炎症性和良性肿瘤)，通常需要切除颌下腺。近年来不同手术入路的颌下腺切除术报道逐渐增多[1-3]，术后疗效多以“治愈”“显效”“无效”等进行评价。王新等[4]报道口内入路切除舌下腺囊肿的治愈率为92.3%。冀志娟等[5]对98例颌下腺导管结石患者接受口内入路手术前后效果进行比较，治疗总有效率为90.82%。本研究中，两组总有效率均为100%。目前颌下腺切除术的临床疗效已被广泛认可，大量文献报道集中在对手术入路和术式的改良及提高方面[6]。

在住院时间方面，IOA组与TCA组比较无统计学差异，可能是因为术后管理经验不足，为了确保患者术后安全而延长了术后观察时间。此外，IOA组不需放置引流装置。随着技术的进步，已有学者报道使用手术机器人辅助经口入路进行颌下腺切除并取得良好的临床效果[7]。但是此种术式术区距切口较远，手术难度较大，相关文献报道较少，其安全性和合理性均需进一步验证[8-10]。在手术时间方面，IOA组长于TCA组。随着手术经验的增加和对解剖关系的良好理解，手术时间可以变得更短。本研究中有2例患者手术时间特别长，1例是由于舌体积较大造成口内术野狭小，1例是由于腺体过大和皮下脂肪过多导致操作时间延长。有研究[11]指出，如果肿瘤直径大于20 mm，由于口内入路手术野较窄，可能导致肿瘤外膜在术中破裂。因此，有研究[12]认为张口受限、口底暴露困难、短颈、肥胖或肿瘤过大是IOA的相对禁忌证。

本研究中，IOA组前3 d术后症状比TCA组更严重，包括术后疼痛、口底肿胀和进食困难等，术后1周时，两组间术后疼痛和进食困难症状已无差异，但IOA组口底肿胀仍比TCA组明显，然而随访时所有术后症状均消失，所有患者均未留下永久性后遗症。因为操作空间相对狭窄，与口外入路相比，口内入路在术中更难辨识和保护血管[6]，但是在本研究中IOA组没有发现出血及血肿并发症。因为腺体相关的面动脉和静脉位于腺体后部[13]，关键的操作是使用长的腔镜组织钳夹持和拉动腺体，并在颌下三角下施加外部压力，充分暴露腺体后使用超声刀在颌下腺包膜表面进行缓慢和仔细的解剖，可有效预防出血和避免对其他结构的损伤[14]。虽然口内入路在术后短期内症状较口外入路严重，但是均可很快缓解，所以对于颌下腺良性肿瘤小于20 mm、位于腺门、多发的颌下腺结石和轻度颌下腺慢性炎症，更适合采用口内入路术式。而对于颌下腺恶性或可能恶性肿瘤的患者，更倾向于采取传统的口外入路术式。

颌面部三对大唾液腺内或腺体旁均有重要的血管和神经走行，在手术中对这些重要解剖结构的保护尤为重要[15-16]，也是减少术后并发症的重要环节。在IOA组中，因在手术过程中过度压迫舌神经，有40%患者舌感觉异常，但这些症状是暂时的，在1个月内即可缓解。本研究中，IOA组舌神经暂时性损伤的发生率明显高于Kauffman等[13]报告的25%，与Weber等[17]报告的43%接近。多数学者认为降低风险的关键策略是在手术过程中限制过度解剖舌神经[16]。本研究中，术者在显露舌神经分泌支后，明确舌神经所在解剖层次，将整个舌下腺及舌体向对侧牵拉暴露颌下腺。另外，舌下神经也是该区域非常重要的解剖结构，术中需要仔细辨识并加以保护[18]。据报道，经颌下区入路切除颌下腺，该神经损伤的发生率约2.9%[19]。在IOA组中，没有发生舌下神经损伤，但部分患者出现舌体运动轻度受限，这是由舌侧和口底肿胀引起的，1个月后可基本恢复。损伤面神经下颌缘支是颌下区入路发生的并发症之一[20]，尤其对于手术经验尚浅的年轻颌面外科医生来讲更易发生[21]。本研究中TCA组只有1例患者出现暂时性面神经下颌缘支损伤，经随访症状消失。相反，口内入路避免了下颌神经边缘损伤的风险，因为它不暴露在手术区域[22]。除了面部瘢痕和神经并发症外，口外入路的另一个缺点是38%的患者下唇轻微不对称。面部不对称是由于切断颌下区颈阔肌引起的，并导致所有患者的美学问题，尽管他们在随访期间恢复正常[18]。相比而言，IOA组患者的颈阔肌得以完整保留，因此在IOA组患者中没有观察到下唇的不对称性。

颌面部术后瘢痕是医生与患者都十分重视的美学因素，通过颌下区切口入路会导致颈部存留疤痕[20]。即使术后颌下区有小的瘢痕，对于年轻女性患者来说也是不可接受的，并会影响她们的生活质量。虽然在本研究中TCA组切口尽可能沿皮纹走行并尽量采取微创切口，仍有1例患者在复查时认为颌下区瘢痕较为明显，影响美观。除了面部瘢痕外，患者也越来越关心手术的安全性和有效性[23]。与标准颌下区切口入路相比，口内入路在口底设计切口，避免了口外切口的存在。通过使用颏下、耳后或内镜等入路方式切除颌下腺[24-25]，可比常规口外入路获得更好的美容效果，但手术仍会在颈部留下瘢痕，在颈部过度伸展时仍旧影响美观[26-27]。在耳后入路中，隐藏在耳廓和头发下的切口瘢痕不明显，因为从切口到颌下腺导管的距离约10 cm[28]，这种入路通常需要更长的手术时间和建更大的腔。同时，内窥镜辅助切除颌下腺有切口小而隐蔽、神经血管并发症发生率较低等优点，但是该方法耗时更长，需要经验丰富的外科医生操作腔镜才能实现[29-30]。

对于颌下腺轻度慢性炎症、腺门多发颌下腺导管结石和直径小于20 mm的颌下腺良性肿瘤，腔镜辅助下经口内入路可以安全有效地切除颌下腺，且没有发生严重或永久性并发症。在保证患者面部美观、避免下颌缘支损伤方面，口内入路优于口外入路。 虽然口内入路的部分患者术后会暂时出现舌神经感觉缺陷，但在术后几周至1个月内可完全缓解。根据本研究结果并结合文献，口内入路切除颌下腺是一种安全、可靠和成本效益较高的手术方式，对于特定患者口内入路是替代口外入路的有效术式。当这样的选择存在时，绝大多数年轻女性患者会接受口内入路切除颌下腺。因此，在严格把握适应证的情况下，可以考虑采用口内入路术式替代口外入路术式。