同期推量放射治疗食管癌的疗效分析

韩 翔，毕晓蕾，窦超超，邢晓波，张 真

(青岛大学附属青岛市中心医院 a.放一科；b.关节与运动医学科，山东 青岛 266042)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病时常为中晚期，仅有15%～25%患者可行手术治疗，放疗为治疗食管癌的主要手段之一[1]。食管癌的局部控制率直接影响生存率，而局控率的提高则依赖于放疗剂量[2]。调强放疗技术(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)拥有较好的靶区适形度，与三维适形放疗相比不良反应轻[3]，是目前常用的放疗手段之一。同期推量放射治疗(simultaneous integrated boost radiotherapy，SIB)可给予局部肿瘤及转移灶较高剂量，该技术在头颈部肿瘤中得到广泛应用，但在食管癌肿瘤及转移淋巴结中使用同期推量的报道较少。本文旨在研究应用同期推量调强放疗(SIB-IMRT)技术治疗食管癌的近期疗效及放疗副反应，为临床提高一种有效的治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年6月于我院治疗的食管癌患者69例，纳入标准：①所有患者均经病理学证实；②KPS≥70分；③均经外科医师证实无手术指征或不愿行外科手术治疗；可耐受放疗。排除标准：①影像学证实远处转移；②有穿孔、瘘道形成或深达纵膈的深溃疡；③既往未行胸部肿瘤放疗；④严重器官脏器损伤。其中男49例，女20例，年龄55～85岁[(64.51±8.88)岁]，上段食管癌18例，中段食管癌32例，下段食管癌19例。分期为Ⅰ～Ⅲ期。64例患者证实有区域淋巴结转移，45例患者行替吉奥或顺铂方案同步化疗。根据放疗计划不同将其分为同期推量组及序贯组，其中同期推量组38例，序贯组31例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均知情同意，且经过我院伦理委员会批准。

表1 两组患者临床资料比较 (n)

1.2 方法病灶位于中上段者采用头颈肩热塑面罩及头枕固定，下段者采用真空体垫固定，采用螺旋CT强化扫描，5 mm每层，上界至颅底，下界至颅底下L2下缘。同步推量组设定肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)为CT图像可见肿瘤，其中GTVnx为原发肿瘤，GTVnd为转移淋巴结，计划肿瘤靶区(plan gross tumor volume，PGTV)为GTV外放5 mm，临床靶区(clinical tumor volume，CTV)为区域淋巴结引流区及转移淋巴结所在引流区，计划靶区(planning tumor volume，PTV)为CTV外放5 mm。序贯组无PGTVnd、PGTVnx，其余同同步推量组。剂量设定为：同期推量组PGTVnx、PGTVnd 2.14 Gy/f，PTV 1.8 Gy/f，共28 f，5次/周，95%PGTVnx 59.92 Gy，95% PGTVnd 59.92 Gy，95%PTV 50.4 Gy；序贯组PTV 2 Gy/f，共25 f，5次/周，结束后给予局部肿瘤及转移淋巴结加量，2 Gy/f，共5 f，95%PTV 60 Gy。其中危及器官(肺、脊髓、心脏、大血管等)剂量均在允许范围内。

1.3 观察指标比较两组放疗计划重要危及器官受量，并在放疗后1年内对患者进行随访，观察患者放疗后主观症状改善情况、CT结果，近期疗效为放疗后1月复查患者影像学检查，按照RECIST1.1标准[4]区分，规定完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)，其中CR+PR为有效，有效率=有效例数/该组总例数。不良反应多为放射性食管炎、放射性肺炎及食欲减退等。按照射肿瘤治疗协作组(RTOG)标准进行分级[5]。同时观察近期不良反应及6个月、1年生存率。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间采用t检验进行比较；计数资料以例数或率表示，组间比较采用卡方检验；生存分析采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组计划危及器官受量比较两组重要危及器官如脊髓最大量Dmax、双肺平均剂量MLD、双肺V5、V20比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 同期推量组与序贯组肿瘤控制率的比较

2.2 两组近期疗效比较两组患者均完成放疗，两组近期疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 同期推量组与序贯组肿瘤控制率的比较 [n(%)]

2.3 两组中位生存时间及生存率比较所有患者均完成随访，随访率100%。同期推量组与序贯组的中位生存期分别为21.8月和19.8月，两组比较，差异均无统计学意义(χ2=1.233，P=0.267)。其中同步推量组6个月及1年生存率分别为100%、84.21%；序贯组为90.32%、77.41%，两组间6个月及1年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。生存曲线见图1。

图1 同步推量组与序贯组生存曲线

2.4 两组近期不良反应比较两组放射性肺炎及放射性食管炎多为Ⅱ级及以下，其中两组放射性肺炎发生率比较，序贯组高于同步推量组，且差异有统计学意义(χ2=6.043，P<0.05)，放射性食管炎的发生例数比较，差异无统计意义(P>0.05)。见表4。

表4 同步推量组与序贯组相关不良反应的比较 (n)

3 讨论

约80%的食管癌患者就诊时即为中晚期，无手术指征，放疗即成为其治疗的主要手段之一。食管解剖位置特殊，周围有心脏、双肺、脊髓、大血管等重要脏器，大剂量的放疗照射能明显增加这些组织的毒性反应，从而限制剂量的进一步提升，且降低患者生活质量。根据RTOG研究显示[6，7]，食管癌同步放化疗中，放疗剂量由50.4 Gy提高到64.8 Gy，并未带来生存获益，这可能是由于当时放疗技术多为二维技术，提高局部剂量的同时，周围重要危及器官受量相应增高，放疗的不良反应也明显增加。

IMRT相比二维放疗技术、三维适形放疗拥有较高的适形度，联合同步推量技术，能够在保证肿瘤适形度的同时，对周围危及器官受量进行限制，且缩短治疗时间，减少反复制定放疗计划。研究显示[8～10]，SIB-IMRT在提高靶区剂量分布的同时降低周围危及器官如脊髓、心脏的平均剂量，双肺V30、V20、V5明显偏低，且脊髓最大量及放疗靶区中最小剂量均与普通调强放疗计划差异有统计学意义[11]。本研究中，SIB-IMRT组脊髓最大量Dmax、双肺MLD、V5、V20与序贯组比较，差异无统计学意义，可能与物理师制定计划习惯和样本量偏少有关。SIB-IMRT在一次计划中即可实现，缩短治疗时间，减少因再次加量所造成的再次定位及计划设计，减少医保费用支出，避免过程中出错的可能。研究证明，在颈部及胸上段食管癌中，7野调强计划与3、5野计划相比，靶区适形性指数和不均匀指数较好，适形度高，而双肺V5明显低于9野计划，可作为SIB-IMRT计划首选[12]。

有研究报道，SIB-IMRT在近期有效率上有明显优势，治疗颈段及胸上段食管癌，SIB-IMRT组的1年、2年局部控制率提高，具有统计学差异，但生存率未达到统计学意义，且放射性肺炎、放射性食管炎的发生率降低[13]，与本研究结果相似。但也有报道局部晚期食管癌同步加量照射与选择淋巴引流照射疗效及毒副反应相近[14]。本研究中显示SIB-IMRT组虽缓解率高于序贯组，但无统计学差异，两组患者6个月及1年生存率、中位生存期无明显差别，可能与研究中样本数目较少且含有胸下段食管癌患者有关，应在已证实SIB-IMRT在食管癌治疗方面的安全性及有效性后，加大样本数量进一步证实。

虽然同期推量放射治疗治疗食管癌在近期有效率及中位生存期方面无明显差异，但其放射性肺炎发生率明显降低，安全可靠，有效改善患者生活质量，且治疗时间缩短，可作为今后食管癌放射治疗的首选方案。