核磁共振成像对膝关节半月板损伤的诊断效果

官燕玲，毛凤玲，干燕英

（简阳市人民医院放射科，四川 简阳 641400）

膝关节是人体重要的负重关节，由半月板、韧带、关节软骨及骨组织等组成，在过度运动或外部创伤时易导致其出现损伤，尤其是关节半月板损伤。半月板结构特殊，血供较差，损伤后基本不能自愈，负重后常表现为膝关节肿痛和功能活动受限等。随着病程延长易进一步产生关节退变等并发症，若不及时采取有效的治疗干预，很容易导致永久性关节损伤，对患者的日常活动造成严重影响。因此，膝关节损伤（knee joint injury）的早诊断、早治疗对于改善半月板损伤的预后具有重要意义，尤其在损伤早期若能及时有效的诊断治疗，可获得良好预后[1]，但如果因诊断不及时而错过治疗最佳时期则会发展为不可逆损伤。因此，提高损伤部位的诊断准确率和损伤程度的检出率显得尤为重要[2]。目前关节镜检查是半月板损伤诊断的金标准，但由于具有创伤性和麻醉风险，患者的接受度较低。X 线检查对于软骨、韧带、半月板等软组织难以区分；关节造影虽对软组织损伤的诊断有一定的帮助，但其创伤性和造影剂的副作用也限制了在临床上的应用；CT 检查具有无创性、操作简便、价格低廉等优势，但诊断准确度较MRI 检查低。近年来，MRI 检查因其无创伤、无辐射，对软组织分辨较高，具有多方位、多角度扫描的优势[3]，逐渐成为膝关节损伤诊断的首选。本研究通过对膝关节半月板损伤的MRI 及关节镜检查结果进行回顾性分析，评估其在膝关节半月板损伤中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年6 月-2020 年12 月简阳市人民医院收治的127 例疑似膝关节损伤患者作为研究对象。纳入标准：①伴膝关节疼痛、弹响、活动障碍等症状；②均为单膝发病；③临床症状考虑半月板损伤；④行MRI 检查提示半月板损伤后能进一步进行关节镜检查。排除标准:①患有精神疾病或认知功能障碍者；②合并膝关节感染性疾病者；③合并类风湿性关节炎等疾病者；④存在膝关节镜检查禁忌证者；⑤严重的骨关节疾病造成的半月板损伤者；⑥患者不同意手术或依从性差者。最终纳入86 例患者，其中男性42 例，女性44 例，年龄41～71 岁，平均年龄（57.36±6.58）岁。本研究经简阳市人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 MRI 扫描 采用东芝1.5T MRI 扫描仪进行，膝关节表面线圈，从冠状位、矢状位以及横断面扫描。参数设置：自旋回波（SE）序列T1WI（TE=14 ms，TR=450～500 ms，平均2 次）；梯度回波（MED）序列T2WI（TE=26 ms，TR=800～1000 ms，平均1 次），层厚3 mm，间隔1 min，矩阵256×256。

1.2.2 关节镜检查 采用美国SmithNephew 关节镜系统进行，关节镜手术由经验丰富的高级职称医生进行，行连续硬膜外麻醉，常规入路置入关节镜，行膝关节屈伸运动、4 字运动观察膝关节内外侧半月板前角、后角及体部损伤情况，并对半月板损伤进行分级及给予相应的治疗。

1.3 诊断标准

1.3.1 半月板损伤MRI 分级 按Stoller 标准进行。0级：半月板形态规则、完整，均匀低信号；Ⅰ级：半月板内出现灶性椭圆或圆形高信号，未延伸到半月板的关节面及关节缘；Ⅱ级：半月板出现水平线形的高信号，延伸至半月板的关节缘，但未超过关节面；Ⅲ级：半月板形态不规则、不完整，半月板内出现不规则线形高信号，延伸至半月板关节面。Ⅰ级、Ⅱ级症状较轻，提示为半月板退变，Ⅲ级提示为半月板撕裂。MRI 诊断由2 名经验丰富的高级医师术前分析MRI 片，意见分歧时共同阅片达成一致并出具MRI报告。

1.3.2 半月板损伤关节镜分级 关节镜下半月板损伤程度分为3 级，包括正常、退变、撕裂，半月板损伤的部位分为前角、后角、体部。

1.4 观察指标 以关节镜诊断结果为“金标准”，比较MRI 及关节镜对半月板损伤、撕裂及撕裂部位的检出情况，统计MRI 诊断膝关节半月板损伤的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性例数，计算敏感度、准确度、Youden 指数、Kappa 值。其中，Youden 指数=灵敏度+特异度-1，Kappa 值≤40%，表示一致性差，在40%～75%表示中度一致，＞75%表示一致性极佳。

1.5 统计学处理 本研究所有统计数据均采用SPSS 20.0 统计软件进行处理，计数资料采用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 与关节镜检出半月板损伤情况比较 MRI对半月板损伤的检出率为83.72%，与关节镜检的87.21%比较，差异无统计学意义（χ2=0.417，P=0.312），见表1。

表1 MRI 与关节镜检出半月板损伤情况比较（n）

2.2 MRI 与关节镜检出半月板撕裂情况比较 MRI对对半月板撕裂的检出率为70.93%，与关节镜检的74.42%比较，差异无统计学意义（χ2=0.395，P=0.369），见表2。

表2 MRI 与关节镜检出半月板撕裂情况比较（n）

2.3 MRI 检查的诊断效能 Kappa 一致性检验显示，MRI 对半月板损伤情况的Kappa 值为0.7530（χ2=24.540，P=0.001），MRI 对半月板撕裂情况的Kappa值为0.7610（χ2=26.780，P=0.001），MRI 对半月板损伤情况和撕裂情况检查与关节镜检查具有高度一致性（P=0.001），见表3。

表3 MRI 检查的诊断效能（%）

2.4 MRI 及关节镜检出半月板撕裂部位比较 MRI检查发现61 例半月板撕裂，其中前角21 例（34.43%），后角24 例（39.34%），体部16 例（26.23%）。关节镜检查发现半月板撕裂64 例，其中前角20 例（31.25%），后角26 例（40.63%），体部18例（28.12%），各部位检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

膝关节半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的新月形纤维软骨板[4]，对膝关节的负荷冲击力量起分散作用，是膝关节的重要保护结构。半月板常易损伤[5]，其中创伤性损伤常见于年轻运动人群[6]，而退变性损伤常以中老年人群为主。损伤后的半月板常常因血供较差而自我修复困难，随着病情的发展引起关节卡压、弹响等症状，最终引发骨关节性病变，影响患者的生活质量。

目前对膝关节损伤患者进行诊断的方法有关节镜检查和影像学检查，关节镜检查能够在直视下清楚了解关节内半月板损伤的具体状况，对评估损伤部位、大小及程度有很大帮助，已成为临床诊断的金标准。但关节镜检查是一种有创性检查，且检查过程中需良好的麻醉配合，具有一定的检查风险，因此患者接受程度欠佳，难以应用于常规检查中[7]。影像学检查有X 线、CT、MRI 等方法。X 线和CT 检查对骨结构的损伤具有较高的准确度，然而对软组织损伤的分辨识别程度较低，无法全面而准确反映半月板损伤的部位、程度，容易造成漏诊[8]。MRI 是一种无创断层成像技术，通过获取人体内电磁信号能够重建人体信息，可以准确、清晰地分辨出软组织损伤状况[9]。特别是T1WI 与T2WI 信号结合检查时[10]，能够更加准确地反映出软组织损伤的部位和程度，并且不会产生电离辐射，能够完成多个方位的成像，提高了患者的对检查的配合程度，具有较高的临床诊断价值[11]，已成为最重要的辅助检查方法之一[12]。

本研究以关节镜检查为金标准，评估MRI 诊断半月板损伤的价值。结果显示，MRI 诊断半月板损伤的灵敏度为93.33%，特异度为81.82%，准确度为91.86%，Youden 指数为75.15%。经一致性检验，与关节镜检查具有高度一致性（P=0.001）。说明MRI检查对半月板损伤的诊断价值较高，在半月板损伤早期就能通过MRI 检查全面准确了解患者的损伤情况，有助于临床针对具体损伤情况制定出良好的治疗方案。膝关节MRI 有部分图像难以确定半月板损伤是否到达关节面，无法分辨半月板损伤为Ⅱ级还是Ⅲ级。而关节镜检查可以在直视下观察半月板损伤是否已达关节面，进而清晰的了解半月板损伤的部位程度，有利于对半月板Ⅲ级损伤的及时诊断和治疗。本研究中，MRI 诊断半月板撕裂的灵敏度为90.63%，特异度为86.36%，准确度为89.53%，Youden 指数为76.99%。经过一致性检验，与关节镜检查也具高度一致性（P=0.001），说明MRI 和关节镜检查对诊断半月板撕裂的一致性较高，也表明MRI 诊断半月板撕裂的结果具有极高的可信度。半月板撕裂按其损伤的部位可以分为前角、体部、后角撕裂。本研究中，MRI 对各部位撕裂的检出率与关节镜比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明MRI与关节镜检查诊断半月板撕裂的部位基本一致。然而，由于半月板可能存在纤毛化、部分容积效应以及受膝关节结构伪影和扫描技术等多种因素的影响，使得MRI 仍存在一定漏诊或误诊现象，临床诊断应充分结合膝关节查体，不可将MRI 结果作为绝对诊断依据。而关节镜检查为最终确诊半月板损伤提供了清晰的镜像依据，两者相互补充才能获得准确的诊断结果。

综上所述，MRI 诊断膝关节半月板损伤的灵敏度、特异度及准确度均较高，能够较好的发现半月板损伤并判断其损伤程度和部位，与关节镜检查具有高度的一致性，可作为半月板损伤患者的首选检查方式。但MRI 检查存在一定的漏诊率或误诊率，需结合物理检查和关节镜检查等多种方式进一步提高诊断准确性。