支架与腹腔镜序贯治疗老年梗阻性结直肠癌的疗效及安全性

江家鹏

（广西中医药大学第一附属医院胃肠肛门外科，广西 南宁 530023）

结直肠癌（colorectal cancer）指发生在结肠和直肠的恶性肿瘤，是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。肠梗阻是该疾常见的并发症之一，占比8%～29%。结直肠癌伴梗阻患者术前不能行肠道准备，临床处理较困难，且术后易发生吻合口漏及严重感染等并发症，是结直肠癌外科处理的难题之一[1]。流行病学调查显示，结直肠癌发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中排名第5 位，在所有癌症中占13%，常见于40 岁以上中老年人，且男性多于女性，具有发病率高、复发率高、转移率高、死亡率高等特点。结直肠癌患者主要表现为持续性腹痛、腹部包块、便血等症状，若不及时处理，晚期患者会出现失血性休克、低蛋白血症、全身水肿、体型严重消瘦等症状，严重影响患者生活质量。因此，规范化治疗该病具有重要意义[2]。传统开腹手术是治疗结直肠癌的常见手段，但术中对组织牵拉、损伤大，腹腔内组织易形成粘连，引起肠梗阻。另外，术后切口疝、感染等发生率高，疼痛明显，患者恢复慢且住院时间长。随着微创理念的不断深入和腹腔镜技术的蓬勃发展，目前腹腔镜手术已广泛用于消化道疾病的治疗中，其具有术中出血量少、术后疼痛轻、住院时间短、腹壁疤痕小及对机体免疫功能影响小等优点[3]。基于此，本研究对我院28例梗阻性结直肠癌患者行支架联合腹腔镜治疗，观察其临床疗效，以期为临床治疗梗阻性结直肠癌提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年8 月-2020 年8月在广西中医药大学第一附属医院就诊的老年梗阻性结直肠癌患者60 例，根据治疗方案不同分为对照组（32 例）和观察组（28 例）。对照组中男性18 例，女性14 例，年龄45～84 岁，平均年龄（65.41±3.27）岁；肿瘤部位：降结肠8 例，乙状结肠19 例，上段直肠5例。观察组中男性15 例，女性13 例，年龄47～86岁，平均年龄（66.28±2.55）岁；肿瘤部位：降结肠10例，乙状结肠15 例，上段直肠3 例。两组性别、年龄及肿瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得患者及家属的同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合梗阻性结直肠癌诊断标准；②患者依从性良好。排除标准：①腹腔内重度粘连或肠腔有明显扩张者；②重度肥胖导致解剖空间狭小者；③静脉高压症及凝血功能障碍者；④严重腹膜炎者；⑤处于妊娠期；⑥严重心、肺功能疾病者；⑦合并血栓者。

1.3 方法 术前给予两组患者血常规、肝肾功能、心电图、出凝血时间及心肺功能等常规检查，禁食禁饮10 h。

1.3.1 对照组 行腹腔镜治疗：患者取头低脚高（15°～30°）膀胱截石位，行全身麻醉。建立通路Trocar 位置，在腹部选取5 个穿刺孔；接上CO2气腹装置并将压力维持在12～15 mmHg，按照由远至近原则从腹膜开始进行探查，最后探查肿瘤原发病灶。使用无损伤肠钳及超声刀游离乙状结肠和降结肠，使输尿管暴露，用超声刀切开腹膜并钝性分离病变肠段使其完整游离直肠系膜[4]；然后用直线型切割闭合器切断病变远端肠管，在耻骨联合上方作5 cm 切口并给予其保护套保护，将病变肠管组织拉出腹腔，在病变近端10 cm 处分离肠段，移除标本；消毒肛门部及肛管后，选取适宜的吻合器完成直肠及乙状结肠端口吻合；最后使用生理盐水清洗创面，逐层缝合切口并用角针固定引流管，敷贴包扎[5]。术后及时将患者体内的CO2气体排放干净（避免发生高碳酸血症）。

1.3.2 观察组 先行支架治疗，在此基础上联合腹腔镜治疗。在X 线观察下，将导管导丝经肛门送至肠道狭窄上端（操作过程中注意力度）[6]，保留导管并通过造影剂确定狭窄位置及长度，经导管引入具有足够承受力的钢丝并引入支架输送器，将该输送器远端送过狭窄部位，在X 线观察下动态定位并逐步释放支架（支架需较病症长2 cm 以上），最后可通过X 线观察支架扩张及狭窄开通情况[7]。患者术后平卧并且禁食12 h，明确梗阻解除患者可进少许流食，遵循少食多餐原则。支架置入24 h 后复查腹部，了解支架畅通情况，随后进行腹腔镜治疗，具体操作同对照组。

1.4 观察指标 比较两组手术相关指标（住院时间、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术中清扫淋巴结数目）及并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料采用（）表示，两组间比较行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、住院时间、术后肛门排气时间及术中出血量均小于对照组，术中清扫淋巴结数目多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中相关指标比较（）

表1 两组术中相关指标比较（）

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

随着社会的发展，人们生活水平逐渐提高，传统饮食结构的改变使得结直肠癌的发病率呈上升趋势。有研究表明[8]，饮食习惯、生活方式、情感因素、遗传、环境因素以及慢性肠道疾病等都会导致结直肠癌的发生。外科手术是治疗结直肠癌所致肠梗阻的常用方法，由于术前无法进行肠道准备，以及梗阻所致代谢性酸中毒、水电解质紊乱及肠道菌群移位等情况，手术往往需行肠造瘘术，后期再行造口回纳术。同时，由于老年人机体抵抗力及免疫力较差，且伴发各种慢性器质性病变。这些都给手术治疗造成一定的困难，很多老年患者因无法耐受二次手术，最终放弃造口回纳术，其生活质量严重下降。另外，二次手术会导致住院时间、费用、死亡率均明显增加[9]。传统开腹手术可以直观观察腹腔内的情况，找到病因，进而对病变采取针对性的治疗措施，以达到根治性切除肿瘤的目的。但由于在腹腔内进行操作，术后容易出现不同程度的肠粘连甚至导致肠梗阻，且创伤较大影响美观。而肠道内行支架治疗能够解除患者的肠道梗阻状态，恢复肠道通畅[10]。有研究表明，在支架基础上联合腹腔镜手术治疗结直肠癌所致肠梗阻的效果较好，能够避免老年患者肠道造口二次手术，可显著提高患者的生活质量，缓解其痛苦，延长其生存时间[11]。

大量研究显示，腹腔镜手术属于微创手术，切口小，术后刀口疼痛感不明显[12-14]。腹腔镜摄像系统对血管神经等重要结构的辨认更加清晰，能够保证病灶彻底切除[15-18]。肠道支架指在肠道狭窄的部位放置一个网状支架将肠道撑开，使梗阻部位重新恢复通畅，并能够为择期行腹腔镜手术创造条件。

本研究显示，观察组患者手术时间、住院时间、术后肛门排气时间及术中出血量均较对照组少，术中清扫淋巴结数目多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分说明两种治疗方法联合应用效果较好，能够减少患者手术时间、住院时间、术后肛门排气时间及术中出血量，增加术中清扫淋巴结数目。分析原因：支架治疗能够有效解除肠道梗阻，并且为择期行腹腔镜手术创造条件。本研究还发现，观察组术后并发症发生率为17.86%，低于对照组的37.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），与王怀明等[14]的研究结果类似，充分说明两种治疗方法联合应用并发症较少，安全性高。

综上所述，给予老年梗阻性结直肠癌患者支架联合腹腔镜治疗能够减少手术时间、住院时间、术中出血量、术后肛门排气时间及并发症发生情况，增加术中清扫淋巴结数目，能够有效解除肠道梗阻，安全性良好。