双镜联合胆总管探查取石术后胆总管一期缝合与T 管引流的效果比较

周 玲

（阜宁县人民医院外一科，江苏 阜宁 224400）

腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是目前临床治疗胆总管结石的一种成熟的手术方法[1]。患者术后放置T 管引流，不仅能够减轻疼痛，同时还利于减轻术后胆囊压力，促使患者肠道快速恢复，有效解决术后结石残留的问题[2]。术后常规T 管引流存在T 管滑脱、带管不便以及胆汁引流问题，造成患者消化功能异常、电解质紊乱等多种并发症，严重影响患者预后。研究显示[3，4]，采用腹腔镜及胆道镜联合胆总管探查取石术后一期缝合胆总管治疗有助于降低T管引流相关并发症，改善临床预后，与单纯T 管引流比较，术后一期缝合在术后康复方面具有一定优势。另有研究显示，术后一期缝合存在增加并发症的风险，可能会影响患者术后顺利康复，有待进一步研究。本研究结合2019 年6 月-2020 年6 月在我院行双镜联合胆总管探查取石术的94 例患者临床资料，比较双镜联合胆总管探查取石术后胆总管一期缝合与T 管引流疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月-2020 年6 月在江苏省盐城市阜宁县人民医院进行双镜联合胆总管探查取石术的患者94 例，以随机数字表法将其分为观察组（n=47）和对照组（n=47）。对照组男性25 例，女性22 例；年龄42～76 岁，平均年龄（53.19±3.10）岁；合并糖尿病2 例，高血压1 例，慢性支气管炎3 例。观察组男性27 例，女性20 例；年龄41～74 岁，平均年龄（52.89±2.67）岁；合并糖尿病1 例，高血压2例，为慢性支气管炎2 例。两组性别，年龄、合并疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者知情同意并签署同意知情书。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①术前经腹部B 超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像检查显示胆管扩张，有结石影[5]；②胆总管直径在8 mm 以上。

1.2.2 排除标准 ①合并肝、肾、心脑血管等严重系统疾病者；②合并急性胆管炎和胰腺炎、重度萎缩性胆囊炎以及肝胆系统等恶性疾病；③依从性差，不配合的患者；④随访资料不全。

1.3 方法 两组患者均行双镜联合胆总管探查取石术，具体方法：全身麻醉，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，采用四孔法[6]，即肚脐10 mm 套管置腹腔镜镜头，剑突下置10 mm 套管为主操作孔，右锁骨中线和右腋前线各置5 mm 套管为副操作孔，然后常规探查腹腔，切除胆囊，解剖肝十二指肠韧带浆膜层，充分显露胆总管，在胆囊汇合处下方纵向电切开胆总管约1 cm，实际过程中可依据结石大小适当延长切口。在直视下通过胆道镜剑突下穿刺孔进入胆总管探查、取石，整个操纵过程要轻柔，避免损伤胆管壁。

1.3.1 对照组 胆道镜确认无残余结石后，采用常规T 管引流，即将T 管置入胆总管内，4-0 可吸收线缝合胆总管切口，腔镜下小纱布置于胆总管缝合切口处观察有无胆汁渗漏，清点器械纱布无误，检查无活动性出血，切除胆囊及胆管内所取结石放入标本袋自剑突下穿刺孔取出，最后固定T 形引流管及腹腔引流管，放气腹，撤器械，结束手术。术后隔日切口换药，切口缝线7 d 后拆线，一般术后14 d 完全关闭T 管，于术后40 d～3 个月T 管胆道造影确定胆道通畅且无残余结石之后将拔除T 管。

1.3.2 观察组 胆道镜确认无残余结石后进行胆总管一期缝合，采用4-0 可吸收线间断缝合胆总管，边距约1.5 mm，针距约5 mm，第一针和最后一针越过胆管切口，术毕于文氏孔留置腹腔引流管1 根。

1.4 观察指标 比较两组手术指标（手术时间、术中出血量、胃肠恢复时间、引流管留置时间、腹腔引流量、胆汁引流量、住院时间）、并发症（胆漏、感染、胆道损伤、腹腔出血、电解质紊乱）发生率、残石率以及治疗满意度。

1.5 评价标准

1.5.1 残石率 以术后1 个月复查腹部片无结石阴影为标准[7]。

1.5.2 治疗的满意度 采用我院自制患者调查问卷进行评估[8]，90 分以上为满意，80～89 分为基本满意，79 分以下为不满意。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究的数据进行统计学处理，采用（）表示计量资料，组间两两比较采用t检验；计数资料的使用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、腹腔及T 管引流管留置时间、腹腔和胆汁引流量、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

2.2 两组并发症的发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组残石率比较 观察组术后残石率为8.51%（4/47），与对照组的10.63%（5/47）比较，差异无统计学意义（χ2=0.945，P=0.204）。

2.4 两组治疗满意度比较 观察组治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗满意度比较[n（%）]

3 讨论

胆总管切开探查取石术是治疗胆总管结石最主要的手术方法，但是随着微创理念的发展，双镜联合胆总管探查取石术在临床得到应用[9，10]。胆总管探查术后留置T 管是临床常规术式，但T 管引流存在多种并发症发生风险，增加胆总管探查术治疗和手术风险[11]。双镜联合胆总管探查取石术后直接一期缝合是对胆总管切口的两种不同的处理方式[12]。虽然一期缝合可避免T 管引流相关并发症，但目前对于胆总管探查术后一期缝合手术适应证无统一标准，并且有学者对该处理方式安全性存在质疑，需要临床进一步的研究证实[13]。

本研究结果显示，观察组观察组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、腹腔及T 管引流管留置时间、腹腔和胆汁引流量、住院时间均小于对照组（P＜0.05），表明双镜联合胆总管探查取石术后胆总管一期缝合可改善手术指标，减轻对患者的创伤，一定程度促进术后恢复，该结论与李红军等[14]的研究结论基本一致。可能与探查取石术后直接进行一期缝合可避免繁琐的放置固定T 管步骤，从而有效缩短手术时间，且可最大限度避免橡胶引流管对腹腔肠管的异物反应与影响，从而有缩短患者术后早期恢复和通气时间有关。观察组并发症发生率为6.38%，低于对照组的14.89%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明直接进行一期缝合可避免因放置T管引流造成的并发症，降低并发症发生率，改善身体的营养物质正常吸收，保证了受损伤组织的快速修复，为促进患者术后切口迅速愈合和体能恢复提供了基础保障。观察组术后残石率为8.51%，与对照组的10.63%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明一期缝合未增加术后结石残留，与苏树炎[15]的研究结果基本一致。此外，观察组治疗满意度为97.87%，高于对照组的87.23%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明直接一期缝合有助于提高治疗满意度。

综上所述，双镜联合胆总管探查取石术后胆总管一期缝合与T 管引流疗效比较，在术后残石方面无影响，但一期缝合可缩短手术时间，减少术中出血量，术后胃肠功能恢复时间，进一步减少住院时间。同时可降低并发症发生率，提高临床治疗满意度，具有临床应用的显著优势。