妊娠合并子宫脱垂临床分析

张 婷，王亚琴

（1.西安医学院研究生院，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院产科，陕西 西安 710068）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底支持结构损伤或者功能缺陷导致的一种疾病，包括阴道前后壁膨出以及子宫或阴道穹窿的脱垂[1]。其中子宫脱垂是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，常见于老年人，而育龄期妇女可出现妊娠合并子宫脱垂，较少见，其发病率为1/15000～1/10000[2，3]，常引起反复流产、局部溃疡、宫颈血肿、早产、胎膜早破、急性尿储留、膀胱炎等并发症，严重影响孕产妇的心理、生活质量以及妊娠结局。目前国内相关报道多为个案报道。本研究现对我院2010 年1 月-2020 年1 月收治的6 例妊娠合并子宫脱垂患者临床资料进行分析，旨在为提高临床医生对该疾病的认识，积极预防，及时诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集陕西省人民医院产科病院2010年1 月-2020 年1 月收治的妊娠合并子宫脱垂患者共6 例，年龄24～37 岁，平均年龄（27.80±10.70）岁。子宫脱垂Ⅰ度者3 例，其中2 例轻度，1 例重度；Ⅱ度脱垂者2 例，轻重度各1 例；Ⅲ度轻型1 例。顺产3 例，剖宫产2 例，失访1 例。

1.2 方法 收集患者的一般资料，包括年龄、孕周、既往人流病史、顺产、剖宫产病史、既往子宫脱垂病史，治疗方法、妊娠结局及预后并进行分析。

1.3 统计学方法 采用描述性分析患者临床资料，计量资料使用（）表示，计数资料以（n）表示。

2 结果

2.1 患者一般资料分析 35 岁以上者2 例，35 岁以下者4 例；14 周内妊娠合并脱垂者2 例，28 周以上者4 例；其中既往有人流病史者4 人（66.67%），顺产病史者4 人（66.67%）。1 例为先天性子宫脱垂，均无剖宫产史。其中3 例发生在上厕所时，见表1。

表1 一般资料分析

2.2 治疗情况及预后 6 例均有不同程度的阴道肿物脱出感，其中合并宫颈前后唇血肿、胎膜早破、先兆流产、并发膀胱炎各1 例，先兆早产3 例，早产2 例；3 例Ⅰ度脱垂者给予臀高位卧床休息、练习缩肛运动、避免重体力劳动、保持大便通畅等治疗后可自行还纳。1 例Ⅱ度重型给予脱出物盐水纱布包裹保护等治疗还納后在剖宫产同时行双侧圆韧带缩短术，2例给予子宫托治疗。同时治疗相关并发症，最终3 例顺产，2 例剖宫产，1 例失访，新生儿结果均良好，见表2。

表2 治疗情况及预后

3 讨论

子宫脱垂见于老年人，而妊娠期子宫脱垂包括孕前已经发生的及孕期新发的子宫脱垂。引起子宫脱垂的病因较多。本研究中既往有人流及分娩病史者分别占66.67%，提示既往人流病史及经阴道分娩史可能是子宫脱垂的高危因素。何芷若的研究指出子宫脱垂的发病可能与阴道分娩次数、≥Ⅱ度会阴裂伤史相关[4]。其机制可能是分娩时由于胎儿先露部位的直接压力和母体压力的影响，盆底组织延长。其次，由于神经损伤或直接肌肉损伤引起盆底功能减退，从而导致泌尿生殖道裂孔以及盆底肌肉和神经的功能、解剖改变[5]。而人流时多次宫腔操作牵拉等可能是引起子宫脱垂的原因，这有待于进一步研究。本研究中6 例患者均无剖宫产病史，有报道显示指出剖宫产可能是其保护因素。本研究同时也发现容易发生妊娠期子宫脱垂的时间为14 周左右、33周以后，其原因是妊娠14 周后，随着子宫的增大，宫体进入腹腔，宫颈随之上升，宫颈脱垂的程度可缓解。妊娠期发生脱垂可能是由于妊娠期生理变化导致盆腔器官支持减弱引起。

本研究中3 例患者上厕所后出现阴道肿块而被发现，孕期容易发生便秘尤其是孕晚期子宫对直肠的压迫引起，故在孕期要注意大便通畅，可适当给予润肠通便药，如乳果糖、小麦纤维素等。患者1 为先天性子宫脱垂患者，多次自然流产病史。有研究指出持续性子宫脱垂可能引起慢性宫颈炎，残留在宫颈附近的精液减少可致不孕。该患者行腹腔镜子宫悬吊术后复发，给予子宫托治疗后怀孕，孕期继续使用子宫托治疗至怀孕6 个月自行取出，至分娩前未出现子宫脱垂，于孕38+2周剖宫产一活婴，现体健。ACOG2017 年的指南中明确提出子宫托应像手术一样成为一种可供选择的保守治疗方式，对于有症状且有生育要求的脱垂患者可考虑子宫托治疗[6]。患者1 在孕前使用子宫托治疗后成功受孕，孕期持续使用直至顺利分娩，也说明妊娠期子宫脱垂患者使用子宫托的方法是可行的。子宫托具有经济、简便的特点，在手术失败后可再次尝试使用，但须注意阴道分泌物增多、异味、阴道粘膜糜烂、尿潴留、瘘等常见并发症[2]，同时要选择合适的子宫托，并且定时清洁。本文报道的这两例患者均未出现类似并发症。患者3 因阴道出血发现子宫脱垂，建议卧床休息、注意会阴清洁，复位后给予子宫托治疗至孕38+2周自娩一活婴。患者4 孕33 周发生胎膜早破、宫颈两处血肿同时脱出阴道，给予碘伏消毒及50%硫酸镁湿热敷，促胎肺成熟、臀高位、绝对卧床休息后好转，因宫颈不能足够的扩张易引起宫颈裂伤和宫颈性难产[2]，予还纳肿块后剖宫产终止妊娠。患者5 出现急性尿潴留合并膀胱炎，给予Trendelenburg 体位卧床休息后脱垂的子宫可复位、予留置导尿，根据药敏结果给予抗感染治疗1 周正症状好转，后多次复查尿培养阴性，导尿管至孕16 周后取出后未再出现尿潴留。国内外个案报道中不乏有合并尿潴留者，其原因可能是膀胱与子宫的位置发生改变及增大的子宫压迫甚至发生嵌顿引起[7，8]。孕期肾脏负担的增加及激素改变可引起输尿管蠕动减弱扩张以及右旋子宫的压迫，易发生泌尿系积水及感染，其中急性膀胱炎的发生率为1%～4%[9]，子宫脱垂是否增加孕期泌尿系感染的几率，目前尚无相关研究。

妊娠期子宫脱垂治疗有保守治疗、腹腔镜手术治疗[10，11]，其中子宫托治疗是一个值得推荐的保守治疗方式，同时应该积极治疗相关并发症，尽可能的延长孕周。只有在保守治疗失败时可考虑在妊娠早期进行腹腔镜手术治疗[12]。对于分娩方式的选择，经阴道分娩是可行的，本研究有3 例患者均经阴道分娩，预后良好。但应该适当放宽剖宫产的指征，试产前做好紧急剖宫产的应急预案，试产过程中若出现产程进展异常等难产情况时，立即行紧急剖宫产。

在整个孕期应进行保守治疗尽可能延长孕周。对分娩方式的选择可根据脱垂的严重程度、胎龄、胎次及患者的意愿而定[13，14]。产后需避免过早体力活动，产后42 天门诊复查时可对高危患者进行盆底三维超声成像检查，评估盆底功能。研究指出产后盆底康复可减少尿失禁、脏器脱垂症状发生率，同时可改善患者焦虑抑郁情绪，因此推荐适当的盆底肌锻炼及康复理疗[15]。

综上所述，妊娠期子宫脱垂是一个罕见疾病。妇产科医生应该提高对其的认识，早识别、早处理是至关重要的，可以避免相关并发症的发生。