益气养阴固脱法防治透析相关性低血压疗效的Meta 分析

李 莉，吴 健，窦一田

（1.天津市和平区中医医院血透中心，天津 300050；2.天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300193）

血液透析（hemodialysis）相关性低血压是维持性血液透析患者临床常见并发症之一，发生率较高，约占20%～30%[1]。该病常发生于透析中期以及晚期，患者主要表现为呵欠、恶心呕吐、心慌汗出以及面色苍白等，严重时出现低血压休克、猝死[2]。其主要原因为血管张力下降、透析过程心脏舒张收缩功能异常、血容量极度下降等[3]。透析相关性低血压属中医“脱证”范畴，主要病因病机为津液损伤，气随津脱，阴损及阳，阴阳俱损而致厥脱，益气养阴固脱为其治疗原则。目前很多随机对照实验（RCT）表明益气养阴固脱法治疗透析相关性低血压疗效显著，但存在效应尺度不一和样本量少的问题，缺乏相关系统评价，没有总结性结论。基于此，本研究通过系统评价总结益气养阴固脱法防治透析相关性低血压的疗效，以期为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索中国知网数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang）、维普数据库(VIP)、PubMed、The Cochrane Library 及Web of Science，日期限定为2000 年1 月1 日-2020 年12 月30 日。中英文检索使用主题词和自由词结合的方法进行，中文检索“益气”“滋阴”“固脱”“血液透析”“血透”“透析”“低血压”“RCT”“随机”“对照”，英文检索“Yiqi”“Ziyin”“Gutuo”“hemodialysis”“dialysis”“hypotension”“RCT”“random”“control”“Chinese Traditional Medicine”。

1.2 纳入标准 ①研究对象：符合K/DOQI 指南[4]血透低血压诊断，即平均动脉压（MAP）下降≥10 mmHg或收缩压（SBP）下降≥20 mmHg，可伴有头晕、疲倦乏力等低血压的症状；②研究类型：RCT；③干预措施：对照组常规治疗，治疗组使用益气养阴固脱中药；④结局指标：透析中、透析后患者的平均动脉压（MAP）、总有效率；⑤组间年龄、性别、病程等基本情况有可比性。

1.3 排除标准 ①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③非RCT，如综述、经验总结等；④不能提取结局指标的；⑤联合使用其他中医外治法，如针灸、穴位注射等。

1.4 数据收集与提取 由2 名研究者独立完成，提取数据包括文献第一作者、发表时间、样本量、干预措施、结局指标等，必要时可通过邮件或电话与文章作者核实补充，提取后交叉核对，意见不一致时由第3位研究者判定。

1.5 偏倚风险评价 参照Cochrane 系统评价手册第5 版偏倚风险评估工具[5]，评估所纳入文献的偏倚风险，内容如下：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对受试者和研究者实施盲法；④对结局指标评价实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。2 名研究者分别对以上条目逐一作出不清楚、低风险、高风险的偏倚风险评价，意见不一致时由第3 位研究者判定。

1.6 统计学方法 使用RevMan5.3 软件进行Meta 分析，连续性变量采用均数差（MD）表示，非连续性变量采用相对危险度（RR）表示，区间估计取95%可信区间（95%CI）。对纳入的数据采用I2进行异质性检验：当I2≤50%时，说明研究的同质性较好，采用固定效应模型进行Meta 分析；当I2＞50%时，说明研究有较大的异质性，此时需要对异质性来源进行Meta分析，如果无明显临床异质性且找不到异质性来源，应选择随机效应模型分析。发表偏倚分析用漏斗图表示。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征 共检索到相关文献387 条，最终纳入有11 项研究[6-16]，共纳入患者1091 例，其中试验组588 例，对照组503 例。文献筛选流程见图1，纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入研究偏倚风险评价 5 篇文献[9-13]对随机分组方法进行了描述，均采用随机数字表法，其余6篇[6-8,14-16]未描述。11 篇文献[6-16]均未提及盲法、实施分配隐藏和其它偏倚等。纳入研究偏倚风险评价见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价

2.3 结局指标分析

2.3.1 总有效率 共10 个研究[6，8-16]比较了总有效率，纳入研究间异质性较小（P=0.83，I2=0%），选用固定效应模型分析，Meta 分析显示，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（RR=1.28，95%CI：1.19～1.37，P＜0.00001），见图3。

图3 总有效率的Meta 分析

2.3.2 透析中平均动脉压 共9 个研究[7-15]比较了透析中平均动脉压，纳入研究间异质性较小（P＜0.00001，I2=97%），选用随机效应模型分析，Meta 分析显示，透析中试验组平均动脉压较对照组高，差异有统计学意义（MD=11.11，95%CI：7.61～14.62，P＜0.00001），见图4。

图4 透析中平均动脉压的Meta 分析

2.3.3 透析后平均动脉压 共11 个研究[6-16]比较了透析后平均动脉压，纳入研究间异质性较小（P＜0.00001，I2=94%），选用随机效应模型分析，Meta 分析显示，透析后试验组平均动脉压较对照组高，差异有 统 计 学 意 义（MD=8.7，95%CI：6.02～11.38，P＜0.00001），见图5。

图5 透析后平均动脉压的Meta 分析

2.4 发表偏倚 根据益气滋阴固脱法治疗透析相关低血压的总有效率绘制漏斗图，结果显示漏斗图明显不对称，提示存在发表偏倚，见图6。

图6 总有效率的发表偏倚森林图

3 讨论

透析过程中患者出现症状性低血压会对透析疗效产生不良影响，尤其是对透析中体重控制较差和高龄患者，透析中超滤脱水以及体内分子毒素等改变会影响血流动力学的变化[17]。目前临床防治透析低血压常常用方法为建议患者透析当日停服降压药，透析中禁食，发生低血压时降低血流量、暂停超滤，生理盐水或50%葡萄糖注射液静推等，但疗效并不理想[18]。中医认为，透析患者久病气血虚弱，加之透析引血于脉外，阴液流失，属气阴两虚证。益气养阴固脱法不仅能补益阳气、固护阴液，而且有助于脾肾二脏的功能恢复，使气血化生有源，运行通畅。现代研究证实，不管是生脉注射液还是参附注射液等，都能增加血容量，对休克、心衰等有显著疗效[19，20]。

本研究显示，试验组总有效率高于对照组（RR=1.28，95%CI：1.19～1.37，P＜0.00001）；试验组平均动脉压在透析中（MD=11.11，95%CI：7.61～14.62，P＜0.00001）及透析后（MD=8.7，95%CI：6.02～11.38，P＜0.00001）均高于对照组。表明临床在防治透析相关性低血压时，益气养阴固脱法临床效果更优，且能提高透析的充分性。但本研究尚存在一定的局限性：①本研究纳入的11 篇文献均为中文文献，且质量差异性大，仅5 篇文献采取随机数字表法，未提及分配隐藏、盲法，存在诸多偏倚风险，因此整体质量低，对结果的可靠性和真实性有一定的影响。②各研究所用的中药生厂厂家、使用剂量及稀释方法存在差异，对疗效也有一定的影响。③纳入研究对照组干预措施不一，各研究疗程未统一，且患者的饮食习惯、起居劳作都存在个体差异，对研究结果会产生影响。④本研究所纳入的文献均未提取到不良反应，所以缺乏用药安全性的分析。

本研究得到的启示：本研究纳入的均为中文文献，在具体实验步骤的实施、方法学的质量控制、数据的提取分析等方面存在缺陷，今后做同类研究设计时应注重方法学的质量控制，比如盲法应用、随机分配方案等，同时提高试验观察指标的多元化、全面化，从而提高整体研究质量。

综上所述，益气养阴固脱法防治透析相关性低血压疗效确切，能够提高透析的充分性。但本研究纳入文献质量较低，对结果的可靠性有一定的影响，今后需扩大样本量，加大力度做高质量临床研究。