某院医院制剂现状及对医院制剂发展的展望

成小红，龚春燕

中国医学科学院 北京协和医学院皮肤病医院药剂科，江苏南京 210042

该院是直属国家卫健委管理，集医疗、教学、研究和防治于一体的三甲皮肤性病专科医院。 皮肤病学与性病学专业为国家教育部重点学科，江苏省‘135’工程重点学科；该院皮肤病学从2018—2020 年科技量值连续3年蝉联全国第一，拥有国内最齐全的皮肤病性病学亚学科，日均门诊量超4 000 人次。2020 年3 月6 号开设互联网医院以来，日均超600 多人次，已在网上服务患者超过13 万人次。 该院制剂室成立于20 世纪50 年代，经过几代前辈们和所有药学人员的努力和积累，目前科研制剂注册品种91 种，在产品种82 个，有14 个剂型；制剂专科特色显著，疗效确切、价格低廉、安全有效，广泛应用于临床，深受广大患者好评，患者遍布全国各地，包括港澳同胞。 随着互联网医院的不断发展，更是遍布全国的每一个角落，服务更多患者[1]。随着该院互联网医院的逐渐壮大和发展，就诊的范围更加宽广，就诊人数不断攀升，对制剂的需求进一步扩大。 该文将对该院最近3 年（2018 年1 月—2020 年12 月）医院制剂和自互联网医院开诊以来制剂的使用情况进行数据分析，探讨医院制剂的必要性和价值以及今后医院制剂发展和努力的方向。

1 数据来源

从医院信息系统中提取2018 年1 月—2020 年12月3 年医院用药消耗明细报表，包括品名、规格、剂型、数量、单位、单价、金额、供应商等，导出至Excel 表中，存为原始数据；从互联网医院信息系统里提取自2020年3 月6 日开诊以来到2020 年12 月底互联网医院所有药品消耗明细报表，包括药品名、规格、剂型、数量、单位、单价、金额、供应商等，导出至Excel 表中，存为原始数据。

2 分析方法

采用比较分析法，将上述数据进行归类、汇总、统计、比较，分析该院制剂使用状况，为该院制剂发展提供参考。

3 数据列表和数据分析

①2018 年1 月—2020 年12 月所有外用药物（包括外购和自制）使用数量前十列表，见表1。

②2018 年1 月—2020 年12 月医院制剂使用数量前十列表，见表1。

表1 医院外用药物使用数量前十列表和医院制剂使用数量前十列表

数据分析：第一，医院制剂销量连续3 年名列所有外购药前列，前十无一外购外用药。 第二，自制制剂中，激素制剂的用量处于明显的下降趋势：2018 年销量排名前十共有6 种是含激素的外用制剂，分别是复方咪康唑软膏（排名第二）、复方维A 酸软膏（排名第四）、复方曲安奈德乳膏（排名第七）、复方倍他米松乳膏（排名第八）、醋酸氟轻松搽剂（排名第九）、地塞米松搽剂（排名第十）；2019 年销量排名前十共有4 种含激素的外用制剂，分别是复方咪康唑软膏（排名第三）、复方维A 酸软膏（排名第四）、复方曲安奈德乳膏（排名第五）、复方倍他米松乳膏（排名第八）；2020 年销量排名前十有4 种含激素外用制剂，分别是复方咪康唑软膏（排名第三）、复方倍他米松乳膏（排名第六）、复方曲安奈德乳膏（排名第七）、复方维A 酸软膏（排名第八）。 2019 年相对于2018 年，品种明显减少2 个，用量排名相对前一年也是下降的；2020 年相对于2019 年品种持平， 但用量排名是下降的。 所以从总的趋势来讲，激素用量成明显下降趋势。 第三保湿美白祛斑产品处于明显的上升趋势：2018 年销量排名前十的共有3 种，分别是硅油乳膏（排名第一）、维生素E 乳膏（排名第三）、尿囊素乳膏（排名第五）；2019 年销量排名前十的共有5 种， 分别是硅油乳膏（排名第一）、维生素E 乳膏（排名第二）、尿囊素乳膏（排名第六）、复方熊果甙乳膏（排名第九）、烟酰胺凝胶（排名第十）；2020 年销量排名前十的共有5 种，分别是硅油乳膏（排名第一）、维生素E 乳膏（排名第二）、烟酰胺凝胶（排名第四）、复方熊果甙乳膏（排名第五）、复方甘草黄酮乳膏（排名第九）。 2019 年相对于2018 年品种增加2 个， 用量明显增加；2020 年相对2019 年在品种上持平，但排名明显上升，烟酰胺凝胶的排名由第十上升到第四， 复方熊果甙乳膏排名由第九跃居第五，总的用量较前一年都在攀升。

③2018 年1 月—2020 年12 月医院外购外用药销量、制剂外用药销量及制剂销量占医院总外用药销量百分比，见表2。

表2 医院外用药外购与制剂销量情况

数据分析：医院制剂的销量在逐年上升，相比外购外用药销量趋势不明显，医院制剂外用药销量连续3 年占全院外用药总数的86%以上，医院制剂外用药用量较外购外用药用量占有绝对优势。

④2018 年1 月—2020 年12 月外购外用药销量最高品种与自制外用制剂销量最高品种用量及销量比值，见表3。

表3 外购外用药销量最高品种与自制外用制剂销量最高品种用量及销量比值

数据分析：从单个自制明星制剂与单个外购外用明星产品使用量比较，自制制剂连续3 年销量是其10 倍以上。

⑤2018 年1 月—2020 年12 月医院自制制剂销量、制剂金额、平均价格，见表4。

表4 自制制剂销量、制剂金额及平均价格

⑥2018 年1 月—2020 年12 月医院外购外用药销量、金额和平均价格，见表5。

表5 外购外用药销量、金额和平均价格

数据分析：医院制剂销量和金额在逐年上升，2018—2019 年度增长尤为明显，而外购外用药销量和金额增长趋势不明显，2019 年度较2018 年度增长明显，但2020年较2019 年是负增长；医院制剂的平均价格3 年来基本稳定在12 元左右，而外购外用药平均价格在40 元左右，单价是医院制剂的3 倍有余。

⑦2018 年1 月—2020 年12 月药品销售总金额、自制制剂销售金额及制剂销售金额占药品总金额占比，见表6。

数据分析：整个医院药品销售总金额较稳定。 2019年相对于2018 年药品总金额增长16%，2020 年相对于2019 年药品总金额下降4.6%；而医院制剂销售金额一直处于上升趋势，2019 年相对于2018 年实现了30%的增长，2020 年相对于2019 年实现了5.2%的增长；结合表4、表5 和表6 来看，虽然该院外用制剂用量占有绝对优势，但销售金额只占药品总金额的小部分，3 年平均在38%左右。

表6 药品销售总金额及自制制剂销售金额情况

⑧2018 年1 月—2020 年12 月医院自制制剂产值后十品种及价格，见表7。

数据分析：表7 所列举的品种为该院近3 年外用制剂用量少的品种，2018 年平均价格为8.81 元，2019 年平均价格为8.36 元，2020 年平均价格为7.73 元，80%以上价格在10 元以下。 这些制剂特点是：价格低廉、用量少、效期短、配制过程耗时耗力；比如口腔溃疡膜、制霉菌素栓、黑布药膏和黑布化毒膏等均为纯手工制作和传统工艺熬制，用量有限，但效果好，是市场药品的必要补充，由于医院制剂价格调整主要受医保管控，导致这些品种价格连续多年倒挂。 2018 年因为硫酸新霉素和地卡因短缺，导致口腔溃疡膜有一段时间不能正常生产，期间该院医务处接到多名患者电话投诉，推荐患者使用市售意可贴和西瓜霜喷雾剂等，反馈效果不好，强烈要求医院恢复生产，像类似这些用量少的产品，没有利润，企业不愿意生产，在市场上难觅替代品种，但这些制剂在临床上又是必不可少的。 药厂只会生产机械化程度高的产品，像黑布药膏和黑布化毒膏必须用传统工艺配制的产品在药厂是不太可能生产，即需求太少价格也会高出医院制剂数倍， 企业是不可能成本倒挂来生产药品的，这就是医院有别于药企的强烈社会担当，不趋利，一切以患者治疗为宗旨，是药企无法替代的。

表7 医院自制制剂产值后十品种及价格

⑨2020 年3—12 月该院互联网医院制剂使用数据分析表，见表8。

表8 互联网医院外用制剂使用情况

数据分析：互联网医院用药数量和金额随着就诊患者的增加在不断攀升，制剂用药数量和金额也在不断地刷新纪录，患者外用药数量92%以上是医院的自制制剂，制剂金额占到药品总金额的60%左右。互联网医院就诊患者的特点是医院复诊患者，病情相对稳定，用药有一定效果；他们选择在互联网医院就诊，节省大量在医院排队和路途上消耗的时间，而且随时可以在网上看病，药品通过快递直接邮寄到家，解决了看病难的问题，真正地方便了患者。 在互联网医院未开诊之前，淘宝网和微信上随处可见高价代购和贩卖该院医院制剂，目前也还有少部分人还在贩卖该院制剂，说明该院医院制剂的突出优势，安全、经济、有效，真正是患者认可和需要的药品。

4 讨论

①该院医院制剂用药趋势：激素制剂的用量处于明显的下降趋势，保湿祛斑美白产品处于明显的上升趋势。

②该院医院制剂的优势：从用药数据上已经充分显示了该院制剂的专科特色，具有强大的生命力，从数量上以绝对的优势完胜外购药品，有力地证明了医院制剂是医患共需，多数制剂经过临床的长期使用，是安全有效的，在市场上很难找到替代品种[2]；加上我们的医院制剂包装简洁，节省了大量包装成本和人力成本，价格低廉，有效降低医保支出、真正减轻患者经济负担；疗效确切、价格低廉的医院制剂大大缓解了患者 “看病贵” 的问题，为该院赢得了较好的经济效益和社会效应。 医院制剂和临床联系紧密，是开发新药的重要途径之一[3]。

③医院制剂生产周期短，一般是2～3 个月用量，周转快，供应及时，灵活机动[4]，兼顾产量与患者利益，虽然医院制剂价格调整机制在医保管控下受到很大制约，部分制剂出现成本倒挂现象，最近几年来由于国家对环保的管控力度加大，出现了原料短缺，部分原材料出现了垄断，很多原料的价格暴涨，比如炉甘石、乳酸依沙吖啶、盐酸丁卡因、替硝唑、哈西奈德等，严重影响我院制剂的正常生产，甚至导致成本倒挂，但秉持一切为了患者的利益，仍然坚持生产，保障和方便患者。 有些制剂产量低，无利润，该院仍然坚持不间断保障临床供应，这是医院制剂有别于药企的非趋利优势和强烈的社会担当，彰显医疗机构 “公益性” 特质。 医院制剂是医院药学不可或缺的重要组成部分，也是对药品市场有效和必要的补充[5]。 该院医院制剂配方多数来源于临床近五十年来的积累，医院制剂服务于患者，本质是在疗效，只有不断地提供安全、有效和患者真正需要的药品，不断地创新和发展医院制剂，才能在市场立于不败之地[6]。

5 发展和展望

5.1 不断发展和创新医院制剂

在药剂学和化学不断高速发展的今天，随着新材料、新剂型和新技术的不断涌现，随着国家对医院制剂注册标准的提高，该院医院制剂要想取得长远发展，必须培养一支训练有素和高素质的研发团队，不断提高医院制剂的科技含量，充分利用医院资源优势，紧密结合临床，开发市场，而临床需要的有市场潜力的新制剂[7]，比如调理皮肤亚健康，修复皮肤屏障和保湿方向，从预防医学出发，提高人民生活质量[8]；干性皮肤是特应性皮炎、鱼鳞病、银屑病、乏脂性湿疹、毛囊角化症等几十种皮肤病的常见症状，伴随着有瘙痒、红斑、鳞屑和苔藓样皮肤病变，干燥的皮肤亦可因环境因素而加重，如频繁洗涤、使用刺激性洗涤剂和暴露在低湿度环境中[9]，所以保湿剂作为这些皮肤病的基础治疗，已成为干燥性皮肤患者整个疗程必备药品[10]；而且不同人群、不同病因、不同部位和不同程度的干燥皮肤所用的保湿剂是有区别的，所以开发各种作用机理不同的保湿制剂，在皮肤科是大有前景的和作为的；另外，由于很多患者使用化妆品不当导致皮肤过敏、激素脸，还有敏感肌肤等患者，他们的皮肤屏障受损，开发温和和有效修复皮肤屏障功能的外用制剂也是非常必要和有广阔市场的,也是对该院制剂的必要补充。

5.2 建立医院制剂的市场模式

医院制剂作为药品生产企业的补充存在，要想发展壮大，必须建立自己的市场模式[11]，目前该医院制剂主要在医院内部使用，还有一部分在省内经江苏省药品监督管理局按品种按批次审批，允许在省内部分医疗机构调剂使用；但由于审批手续周期相对较长，每个批次都需要逐一审批，加上制剂本身有效期绝大部分只有1年，导致调剂到相关医院时有效期较短而影响使用；目前江苏省药监局对之前做了标准提升的制剂可以按照备案品种即可按品种在省内调剂，这样激励医院对制剂质量标准作提升，为医院制剂出路指明了方向，有利于更好地提高医院制剂质量，该院目前正在努力提升质量标准，争取更多更优的制剂能在省内按品种备案调剂，方便更多医院和患者；随着该院互联网医院以及中国 “一带一路” 皮肤病学专科联盟疑难皮肤病远程会诊的顺利开展，患者遍布全国各地，服务更多患者，其规模和影响力必将更加深远；互联网医院就诊数量江苏省内第一，除了医生精湛的医术，还有更重要原因在于医院制剂安全有效、品质优良和价格低廉；医院制剂赢得了国家医保和广大患者的双重信任，希望医院制剂有朝一日能走到省外，服务和方便更多患者。

5.3 建立规范制剂生产厂房

该院医院制剂楼是一栋独立的四层楼房，占地面积约400 平方米。1996 年按照10 万级设计建造，2016 年进行激素与非激素车间的分层改造，实现了激素与非激素制剂分开配制，不同区域空调净化系统独立运行，制剂工序衔接和功能布局趋于合理。 但随着国家对医院制剂注册标准的提高和监管部门及相关政策法规对于医疗机构制剂的要求越来越严格以及监管的不断完善[12]，对医院制剂室在硬件和软件设施提出了更高更严的要求，要符合《医疗机构制剂生产质量管理规范》条件，在全国范围内，医疗机构制剂的发展都面临着严峻的挑战[13]，随着该院制剂产量的不断增长，该院制剂厂房规模已经严重制约了医院制剂的发展，要想取得规范和长远发展，必须有更自动化程度高的符合制剂生产质量管理规范的现代化制剂厂房，在资金投入方面，希望获得国家和当地政府的大力支持，建立区域性的医疗机构制剂生产中心，走集约化发展道路，解决医疗机构没有或者无合格厂房生产制剂的后顾之忧，让医疗机构制剂朝着良性健康的方向发展，让质量更有保障，有利于政府和上级监督管理部门监管；或者和制药企业合作，将部分制剂品种委托给符合GMP 要求的药品生产企业进行委托加工，节约人力和物力，促进制剂质量的提高。 通过实行集中配制和委托加工，充分利用生产资源，保证制剂质量，无疑是推动该院医疗机构制剂发展的有效途径[14-15]。 谋划好中长期规划，抓住发展机遇，将新建制剂室纳入医院 “十四五” 发展规划，破解制剂室用房受限、设备陈旧等发展瓶颈，推动制剂室生产条件提档升级[11]。

5.4 解决原料供应和完善调价机制

调整原材料价格受制于环保管控，导致原料厂家停产，留下来的厂家原料独家生产，形成垄断，从市场上购买难度加大，而且价格暴涨，比如盐酸丁卡因，原来价格在5～600 元/kg 左右，现在市场价格5 万/kg 多元，涨了将近100 倍；乳酸依沙吖啶，原料价格2 000 元/kg 左右，现在市场价格1.5 万元/kg；替硝唑价格原来800 元/kg，现在价格8 000 元/kg；硫磺粉，哈西奈德等原料翻倍涨价，制剂价格又受制于医保管控，利润微薄，甚至导致价格倒挂，给制剂的生产和生存带来了巨大的挑战。 为了医院制剂的健康发展，破解医疗机构制剂配制的现实困境,将个体化用药、特殊人群配制调剂以及积累的大量临床数据用于助力新药开发，充分发挥医疗机构制剂的作用，值得深入思考[16]；完善医院制剂成本核算和价格调整机制，和医保保持沟通顺畅，对于疗效确切、临床必需、价格倒挂的制剂能及时调整价格，能纳入医保报销范围，以确保患者的正常使用。

5.5 大力发展和挖掘传统中药

中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙[17]。 根据《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和江苏省委办公厅印发的《关于促进中医药传承创新发展的实施意见》，大力推进医疗机构研发、使用和推广中药制剂。 经省级药品监督管理部门批准，医疗机构配制的中药制剂可以在指定的医疗机构之间调剂使用。 对于临床急需而市场短缺的中药制剂，由省级中医药主管部门会同省药品监督管理部门在医疗机构临床使用5 年以上，疗效确切、安全稳定、无严重不良反应的医疗机构中药制剂中，遴选确定可调剂品种目录和使用单位。 建立医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案信息平台，支持医疗机构应用传统工艺配制中药制剂。 制定省级经典名方、民间验方目录，推动成果转化[18]。 随着国家对中医药传承创新发展的重视，促进中西医相互补充和协调发展需要，中药制剂迎来良好的发展机遇,一定要充分抓住此次契机，将该院用于治疗黄褐斑、湿疹、痤疮等疾病的数个中药长期协定处方，其有效性和安全性在临床已经过充分验证，临床使用5 年以上，疗效确切、安全稳定、无严重不良反应，开展安全性和有效性评价研究，获取科学和可靠的数据，将其进行成果转化，方便患者服用和携带，造福社会，实现医患双赢结局，让该院医院制剂朝着更健康、更完善和良性方向发展。