分娩期预见性及系统性干预在肩难产高风险病例中的应用

孙秀琴 程雪

【摘要】目的：探讨对有肩难产高危因素的产妇在分娩期实施预见性、系统性干预的效果。方法：选取我院2015年3月至2017年3月阴道分娩的2908例产妇中产前评估有肩难产高危因素的226例产妇做观察组;随机抽取2006年1月至2009年1月阴道分娩的3060例分娩中产前评估有巨大儿、第二产程延长、继发性宫缩乏力等218例做对照组，进行历史性对照研究。观察组在分娩期系统性评估肩难产高危因素，进行预见性、系统性干预;对照组未系统评估肩难产高危因素，未做系统性干预处理。比较两组发生肩难产的发生率和并发症的发生率。结果：观察组发生肩难产6例，肩难产发生率5.82%，无臂丛神经损伤、锁骨骨折等并发症发生;新生儿轻度窒息3例，并发症发生率2.91%。产妇阴道侧切口延长3例，产后出血2例，并发症发生率：4.85%，剖宫产率19.9%。对照组发生肩难产26例，发生率25.2%，锁骨骨折3例，臂丛神经损伤2例，发生新生儿轻度窒息9例，重度窒息4例，并发症发生率15.09%。产妇发阴道裂伤、生产后出血等并发症21例，并发症发生率25.24%，剖宫产率39.4%。两组比较肩难产发生率和母婴并发症发生率均有统计学意义（р<0.01）。结论：分娩期实施预见性干预能显著降低肩难产的发生率和母婴并发症的发生率。

肩难产是指胎头娩出后1分钟，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。肩难产的发生率虽低，但容易造成婴儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、新生儿窒息等并发症，母亲容易造成软产道裂伤、产后出血、生殖道瘘等并发症。肩难产的高危因素有：巨大胎儿，资料显示肩难产的发生与胎儿体重呈正相关;产妇既往有肩难产病史、合并妊娠期糖尿病、过期妊娠、第二产程延长也是高危因素;另外，会阴切开过早，导致胎头下降娩出过快，而胎肩下降相对滞后;助产手法的不正确使得正常体重的新生儿，也发生了肩难产，也会造成肩难产。因此充分认识发生肩难产的高危因素，对有高危因素者进行系统性处理，对降低肩难产的发生和降低肩难产造成的母婴并发症有着重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2015年3月至2017年3月自然分娩的2908例产妇产前评估有肩难产高危因素的226例产妇做观察组;随机抽取2006年1月至2009年1月经阴分娩的3060例分娩中有肩难产高危因素的病例218例，做对照组，进行历史性对照研究。见表1

两组病例产妇骨盆外侧量均正常，在产妇年龄、身高、孕周、宫高、估计胎儿体重等方面无统计学意义（p>0.05），具有可比性，见表1。两组产妇因胎儿估计较大均向产妇及家-属讲明肩难产发生的可能性及后果，产妇及家属均要求试产，自然分娩意愿强烈。

1.2方法

1.2.1观察组 充分评估肩难产高危因素，进行系统性干预。

1.2.1.1正确估计胎儿体重，评估胎儿与骨盆的相称性。因巨大儿是发生肩难产的重要危险因素，因此正确估计胎儿体重十分重要。我们采取宫高×腹围，并根据胎头是否入盆再加200—300g的方法，（测量腹围时要根据腹壁厚度适当减去脂肪厚度3—10cm，）再结合双顶径和股骨长度综合估计胎儿体重。我们的诊断符合率大于90%。当胎儿体重大于4250g时，建议产妇行剖宫产，以避免肩难产的发生。测量骨盆出口、中骨盆各径线、骶骨弯曲度、骨盆倾斜度，以上径线如有异常应高度重视。并及时根据情况告知产妇是否可以经阴试产。

1.2.1.2第一产程系统性干预。全面分析产妇状况，鼓励产妇充分睡眠，进食易消化高热量食物，保证精力体力充沛。对精神紧张、睡眠差的产妇在潜伏期内给地西泮10mg缓慢静推，帮助她睡眠，保存体力，并起到松弛宫颈的作用。严密观察產程进展情况，出现宫缩乏力，在胎心好和排除头盆不称的前提下，给0.5%缩宫素静脉滴注，调整好宫缩。发现胎头下降缓慢，有头位不正的倾向者，及时进行阴道或B超检查，确定有无头位异常。若有异常，在宫缩良好的前提下，指导产妇取相应的卧位。如破膜后枕横位、枕后位向胎腹侧取侧俯卧位，或协助产妇取自由体位：蹲位、站位、俯卧、跪位等，帮助胎头利用重力作用旋转、下降。

1.2.1.3第二产程预系统性干预。若宫缩好，发生第二产程延长是肩难产的重要信号，必须加倍重视，再次根据产妇的情况和意愿建议剖宫产。经阴分娩时，需提前做好肩难产的抢救准备。首先调整好宫缩，必须保证宫缩有力、有效;指导产妇屏气加腹压;做较大的会阴切开，正确估计会阴切开的时机，不要过早切开会阴，防止胎头无阻力过早下降，而胎肩下降滞后;掌握好娩出胎头的时机，要在宫缩刚开始时娩出胎头，以保证在宫缩的情况下让胎肩部入盆;不要急于帮助胎头外旋转，要顺应胎头自己旋转的方向，帮助其外旋转。助手要将产妇双腿屈向腹部，改变骨盆倾斜度。此时大部分胎儿可以顺利娩出。若胎肩仍不能娩出，助产者不可强行牵拉胎颈，应将手自胎头上方伸入阴道内，检查胎儿肩部位置，采用旋肩法，协助胎肩入盆，或采取娩后肩法，娩出胎肩。或让产妇跪立起来，采用四肢着地的手膝位，解除仰卧或坐位时骶尾骨受压的情况，使骶尾骨活动度增大，从而扩大骨盆出口前后径。观察组发生6例肩难产采取以上方法均顺利娩出胎肩。

1.2.2对照组因是历史性对照，在估计胎儿较大时建议产妇剖宫产分娩，宫缩乏力时静滴缩宫素加强宫缩，在发生肩难产时采取屈髋法、压前肩、旋肩、娩后肩法娩出胎肩。未充分考虑肩难产高危因素，系统地采取其他产时特殊干预措施。

2 结果 见表2、表3

两组比较剖宫产率、试产失败转剖宫产率、肩难产发生率发生率均有统计学意义（р<0.01）。

两组比较，母婴并发症发生率均有统计学意义（р<0.01）。

3讨论

肩难产是一种产科急症，常在胎头娩出后突然发生，处理不当会造成严重的母婴并发症，甚至危及胎儿生命。肩难产的处理重在预防，因此系统评估，充分预见肩难产的高危因素，对有肩难产高危因素者进行系统性处理尤为重要。巨大儿、妊娠合并糖尿病者发生几率很高，准确估计胎儿体重，综合分析母亲身体状况，头盆相称情况，确定有无妊娠合并症，可以部分避免肩难产的发生。但少数胎儿并非很大也发生肩难产，可能与第二产程宫缩不良，产妇体力差，没掌握好出头时机，会阴侧切过早，助产处理手法不正确有关。因此在产程中应注意：第一产程充分放松，补充能量，保存精力体力。第二产程采用自由体位;指导产妇正确用力;合理使用催产素，调整好宫缩;掌握好会阴切开时机，要在宫缩时会阴部高度膨隆，估计一两次宫缩能够娩出胎头时切开;帮助胎头充分俯屈，以缩小双肩经;掌握好娩胎头时机，要在宫缩刚开始时娩出胎头，以保证在宫缩期间让胎肩下降入盆腔;胎头娩出后，不要急于帮助胎头外旋转，要顺应胎头自己旋转的方向，帮助其复位和外旋转。助手要将产妇双腿屈向腹部，改变骨盆倾斜度。若发生肩难产，切不可强力牵拉胎头，更不可在宫底处加腹压。应采取旋肩法、娩后肩法、耻骨联合上压前肩法娩出胎肩。压前肩时注意，手法不是向下，而是将前肩向胸侧屈曲，推入盆腔，以避免锁骨骨折。本组观察组肩难产的发生率明显少于对照组，发生的6例肩难产婴儿无一例发生臂丛神经损伤和锁骨骨折，母婴并发症明显少于对照组。通过对肩难产高危因素系统评估、充分预见，并在分娩期第一、第二产程进行系统性干预，较好的控制了肩难产的发生，减少了肩难产的并发症。通过对比我们还发现，经过充分预见和系统性处理的肩难产高危因素的病例，剖宫产率、试产失败转剖宫产率也明显降低。肩难产会对母婴结局产生不利影响，临床上应全面评估肩难产高危因素，充分肩难产，积极防治肩难产。

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作者简介：孙秀琴，女，1970年9月生，汉族。山东省济南市人。本科学历，副主任护师，济南市第五人民医院。研究方向：助产管理、分娩镇痛、自由体位分娩、生育教育。