乙肝孕产妇如何预防母婴传播

金燕

病毒性乙型肝炎的主要症状包括伴随食欲减退、恶心、腹痛乏力、肝脏病变等症状，部分病人会出现黄疸发热和肝功能损害，最终甚至可能发展成为肝硬化，严重者可诱发肝癌。我国是乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染的高流行区，HBV 感染的育龄期女性是HBV 传播的主要传染源，其中大多数育龄期的乙肝女性为乙型肝炎病毒携带状态，因此，乙型肝炎病毒携带孕妇的乙肝母婴阻断是需要关注的问题。病毒性乙型肝炎的传播途径包括母婴垂直传播、血液传播 （包括皮肤和黏膜微小创伤）、性接触传播，其中母婴传播是我国乙肝高发区形成的主要原因。最初感染乙肝的年龄与慢性乙肝有密切关系，胎儿、新生儿一旦感染乙肝病毒，约有90%成为慢性，儿童感染乙肝病毒，约有20%成为慢性，成人感染乙肝病毒，只有3～6%发展为慢性乙肝病毒携带状态。将近一半的HBeAg携带者都是在围术期感染了HBV所导致的，婴儿携带HBeAg极易发展成为慢性乙肝以及肝硬化，做好围产期乙肝母婴传播的预防措施是控制我国乙肝肝炎患者的重要措施。产妇在妊娠期间一定要做好产前检查，积极配合治疗、采取正确的预防措施，保证自身和胎儿的生命安全。预防妊娠合并病毒性感染患者的母婴传播，对于婴儿的健康发展而言十分重要。

乙肝母婴阻断的意义在于以下几点：不干预，乙肝母亲分娩的婴儿60%在1年内被感染;HBeAg阳性的母亲所生婴儿90%在出生2年内被感染;新生儿联合免疫阻断产时及产后感染，成功率为90-95%，仍会有5-10%的婴儿阻断失败，其原因主要为宫内感染，而宫内感染目前尚无补救措施;孕妇血液中HBV-DNA的载量与母婴垂直传播呈正相关，是宫内感染的独立高危因素，孕期抗病毒药物干预可降低宫内感染风险。

由此可看出HBV极易在母婴关系中传播，携带HBV的孕妇需要注意加强阻断措施，预防母婴传播途径主要分为妊娠期、产时、产后三个阶段。

首先，乙肝女性孕前要进行评价，内容包括：全面肝病评价（避免非意愿妊娠），母婴传播风险评估（规避风险），优生咨询及孕前准备（提高出生质量），生殖健康评价（功能状态），意义在于发现活动性肝炎，发现静止性肝硬化，发现高病毒载量的乙肝患者，选择合理的避孕方法，选择合适的妊娠时机，学习必要的健康教育，进行及必要的孕前用药指导。全面肝病评价，要求育龄期及准备妊娠女性均应筛查HBsAg，对于 HBsAg 阳性者需要检测 HBV DNA，对于有抗病毒治疗适应证的育龄期及准备妊娠女性建议抗病毒治療后再妊娠。如果有以下情况建议需要暂缓妊娠，包括肝炎活动期或活动性肝炎病情稳定小于半年的，正在口服妊娠分级C级抗病毒药物的，停用抗病毒药物小于3个月的，干扰素治疗停药小于6个月的。而出现肝硬化、肝衰竭、肝癌则不适宜妊娠。

然后在妊娠期预防建议进行宫内阻断，根据2019年版《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》要求，为最大程度阻断母婴传播，推荐HBV-DNA≥2×105 IU/mL时，妊娠期口服抗病毒药物进行阻断;当1×104 IU/mL≤HBV-DNA<2×105 IU/mL时，仍存在一定的母婴传播风险，特别对有HBV感染家族史、一胎感染史者，可与医师充分沟通，权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预。

在分娩期处理时，建议乙肝孕妇根据医师的综合因素评估，决定分娩方式。剖宫产并不能降低乙肝母婴传播的概率，目前不主张将HBV携带、恐惧疼痛和母婴传播等社会因素作为剖宫产的手术指征。听从医师建议科学助产，缩短产程，防止产道损伤，减少出血，尽量避免新生儿产伤、羊水吸入，减少母婴传播。所用物品严格消毒。需要说明在分娩过程中，婴儿不可避免会接触母体的血液、羊水、甚至排泄物，这些母体体液会增加婴儿感染病毒的风险，即使医护人员会立即清洗附着在体表的母亲体液，仍存有感染风险。因此婴儿需立即注射乙型肝炎疫球蛋白和乙型肝炎疫苗。

产后母乳喂养，根据2019年版《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》推荐意见：慢性HBV感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫治疗后（新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后），可以母乳喂养;TDF在母乳中浓度极低，母乳喂养不是禁忌症，所以产后继续应用TDF治疗者，可以母乳喂养。但需注意：①母亲HBeAg阳性，且HBV DNA≥106 IU/ml ，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如选择母乳喂养，建议定期监测新生儿抗-HBs水平;②母亲正在服用对婴儿安全性不能确定的治疗药物，不推荐母乳喂养，停药后可以母乳喂养;③以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血;母亲肝功能异常者;新生儿口腔溃疡、黏膜损伤。产妇安全分娩后，要选择正确科学的喂养方式，否则会影响婴儿正常的生长发育，对于泌乳不良的孕妇，可对乳房进行按摩和热敷。产妇和婴儿的生活用品要分开放置和清洗。

需要注意的是，乙型肝炎对妊娠的影响很大，因为孕妇本身代谢加强、激素大量分泌，胎儿代谢物和妊娠期的并发症增加了肝脏的工作负荷，影响机体对于脂肪和胆汁的处理，增加孕妇肝脏受损几率;且分娩过程体力的大量消耗、早期妊娠反应也会加重肝脏损伤。妊娠本身并不会增加人体对肝炎病毒的易感性，也不会增大患者的病死率，但妊娠可以诱发或加重病毒性乙肝的活动，增加产妇流产、死胎、新生儿窒息等不良妊娠后果发生率，合并病毒性肝炎的妊娠晚期孕妇并发重症肝炎的几率较高，合并爆发型肝炎孕妇的死亡率极高，严重影响母婴的生命安全，因此除了采取母婴阻断措施，也要积极配合治疗。

妊娠合并乙肝患者不用过分紧张，要以积极的心态配合治疗，做好产前检查，做好阻隔母婴传播措施就能够最大程度地保证自身和胎儿的生命安全。孕期产妇的心理状态也会影响治疗效果和胎儿的生长发育，所以产妇因保持良好的心理状态、保证良好的生活和卫生习惯，同时保证充足蛋白质、纤维素、钙质等营养物质的摄入以及适当的锻炼。家属要积极开导产妇，多给予陪伴和安慰，以降低患者的心理负担;必要时可寻求专业医护人员的帮助，开导产妇，为产妇普及病毒性肝炎的相关知识，给予科学的指导意见。妊娠合并病毒性肝炎患者在适合继续妊娠情况下，积极配合治疗，采取有效的母婴传播阻隔措施，不仅是对自身和胎儿的健康负责，保证婴儿的健康成长，也是在降低家庭和社会的经济负担，意义重大。