支气管镜下球囊扩张、冷冻术治疗结核性支气管狭窄50例临床分析

陈璞莹，王 飞，赵小娟

（呼和浩特市第一医院呼吸与危重症医学科，内蒙古 呼和浩特 010030）

支气管狭窄患者可出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，影响患者生活质量。严重时可导致肺不张、阻塞性肺炎，甚至造成肺组织毁损，发生呼吸衰竭、危及生命[1]。其中，支气管结核为其最主要的病因。既往外科手术切除为传统治疗手段，但创伤性大，并发症多，患者比较痛苦。而药物治疗效果也并不理想。近年来，气管镜下介入治疗（球囊扩张、冷冻术等），在治疗支气管狭窄方面显现出创伤小、并发症少等优势。本文就我院2016-03~2019-03支气管镜下球囊扩张、冷冻术治疗支气管狭窄的临床疗效做一分析。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2016-03~2019-03于呼和浩特市第一医院呼吸二科门诊及住院治疗的结核性支气管狭窄患者50例，其中男性5例，女性45例。平均疗程6个月，平均治疗次数（5.72±1.65）次。

（1）纳入标准：胸部CT提示支气管狭窄，支气管镜、病理确诊为EBTB，且属于瘢痕狭窄型[2]；（2）排除标准：①因外伤、气管切开、气管插管等原因导致的瘢痕狭窄；②合并支气管或肺部肿瘤；③合并支气管软化；④患者处于肺结核活动期：痰涂片、支气管镜刷检、肺泡灌洗，其中有一项发现抗酸杆菌。

临床表现无特异性，多表现为咳嗽、咳痰、胸憋、气短等症状。根据美国胸科协会（气促评分标准）：0级：正常，1级：快步走时出现气促，2级：平常速度步行时出现气促，3级：平常速度步行因出现气促而停止步行，4级：轻微活动后出现气促。入组患者中，评分为1分有3例（6%），2分有6例（12%），3分有28例（56%），4分有13例（26%）。

胸部CT检查，表现为肺不张，支气管狭窄，肺局限性实变影，肺部局限性炎症。胸部CT表现（见图1）。所有入院患者均行支气管镜下介入治疗，手术操作由固定术者完成，其中冷冻联合球囊扩张48例，球囊扩张治疗2例。

图1 胸部CT表现

1.2 仪器

日本Olympus公司BF－1TQ290，BF－Q290支气管镜，北京库蓝医疗设备有限公司K300冷冻手术治疗机及冷冻探头，BOSTON5833/5835型号球囊扩导管，BOSTON一次性压力注射器。

1.3 方法

所有患者于气管镜检查/治疗前后告知风险并签署知情同意书。本研究经过呼和浩特市第一医院伦理委员会批准。检查前完善凝血四项、感染四项、心电图、胸部CT、肺功能、6min步行试验及指脉氧饱和度。本研究中根据其不同病变部位、病变严重程度选择不同的方法进行气道扩张重建。气道病变瘢痕狭窄严重，狭窄部位管腔呈针孔状，给予止血球囊扩张序贯高压球囊扩张；气道病变瘢痕狭窄明显，狭窄部位能够置入高压球囊，则直接给予高压球囊扩张。于第一次、最后一次行介入治疗时应用止血球囊联合游标卡尺记录评估狭窄最明显处气管直径。行高压球囊扩张术时用枪泵向高压球囊内注水，压力由低到高，逐步递增，一般为1大气压，每次高压球囊膨胀状态保持0.5～2 min，高压球囊放气后气道直径明显增大，说明操作有效。球囊扩张后给予联合冷冻治疗。冷冻方法：探头经支气管镜活检孔插入，对病变组织实施多点冻融。冻融方法是将冷冻探头插入病变组织2～3mm，脚踏冷冻开关，作用60s，然后松开冷冻开关解冻6s，反复操作3～5次。术中给予吸氧、心电、氧饱和度监测，必要时给予呼吸机辅助通气。术后1周复查支气管镜，发现气道仍有狭窄时，再行扩张，直至患者临床症状明显缓解。对入选患者气管镜治疗前后症状缓解情况、胸部CT吸收情况、气管镜管腔情况、肺功能、6min步行试验结果进行综合评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件处理，计量资料采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用百分率表示，检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况统计

入选患者女性45人，男性患者5人，年龄分布（见图2）。发病患者以青年、老年患者多见。

图2 年龄分布情况

2.2 疗效判断

经治疗后39例患者临床症状消失，11例症状明显改善；胸部CT显示31例支气管狭窄消失、肺部病变改善超过50%，13例病变改善<50%，6例影像学无明显改变。

2.3 肺结核介入治疗前后情况比较

气管镜介入治疗前后气道直径、肺功能及6分钟步行试验结果比较（见表1）。表1显示：（经支气管镜治疗后，患者气道内径、FEV1、FVC、6min步行试验较前明显改善（t值分别为13.46、11.75、12.00、9.67，P均小于0.05）。

表1 肺结核介入治疗前后情况比较

2.4 病变部位

病变部位分布情况（见图3）。病变以左总支气管、右肺上叶、右肺中叶支气管多见。

图3 病变分布部位

2.5 术中及术后并发症

治疗过程中未出现大出血、气胸、纵膈气肿、发热；有12例患者于球囊扩张后因创面小裂伤出现轻微出血，给予1：1000肾上腺素局部灌洗或白眉蛇毒血凝酶1u镜下滴药后出血停止。术后出现轻微胸痛2例，患者可耐受，未经特殊治疗，于术后2天症状消失。气短5例，给予患者吸氧、无创呼吸机辅助通气治疗1～2天后症状缓解。

3 讨论

支气管狭窄在临床中较为常见，随着支气管介入诊疗技术迅速发展，其已成为治疗气道狭窄最主要的方法[3]，球囊扩张、冷冻等技术逐渐被广泛应用于支气管狭窄的治疗且效果显著。本文对我院近3年的支气管镜下球囊扩张、冷冻术治疗支气管结核所致的气道狭窄情况作一统计。所有入选患者中女性患者占87.6%，且以青年、老年居多，考虑可能与女性支气管直径相对小，易出现分泌物淤积有关[4，5]。青年患者临床表现多不明显，部分患者无明显不适，主因胸部CT发现肺部阴影、肺不张、肺实变就诊，部分患者仅表现为咳嗽，老年患者多合并慢性肺疾病，易出现呼吸困难，入院后行支气管镜检查诊断为支气管结核所致的气道狭窄。本研究所有入选者，病变部位以右肺上叶支气管、左总支气管多见。李强教授通过对70例结核病人的研究发现左主支气管易受累，考虑与左主支气管较为细长，位置较水平，易致分泌物和菌体滞留有关[6]。本研究中48例患者行球囊扩张联合冷冻治疗，2例行单纯球囊扩张治疗。球囊扩张是通过气囊扩张使狭窄部位的气管全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织填充，从而达到狭窄部位扩张的目的[7]。本研究中，对于管腔严重狭窄，高压球囊不能进入者，我们先将止血球囊到达病变支气管处，贯序高压扩张治疗，待管腔狭窄改善后单纯给予高压球囊扩张治疗。冷冻治疗是利用冷冻探头低温杀死组织细胞的新型治疗方法，该治疗方法较安全，不破坏软骨，并发症少[8]。秦林等[9]研究认为，经支气管镜下球囊扩张联合冷冻治疗，有利于提高瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞的治疗效果，且安全性较高。本研究中患者治疗前后症状、肺功能、胸部CT、6min步行试验、支气管镜下支气管管腔直径较前明显改善（P＜0.01），未出现大出血、气胸等危及生命的并发症。由于患者体质、病变类型及程度的差异，治疗次数不尽相同，本次研究平均治疗次数为（5.72±1.65）次。在诊疗过程中，我们不仅针对总支气管、叶支气管狭窄患者做了介入治疗，而且对段支气管狭窄也进行了介入治疗。我们发现段支气管更易于扩到理想直径，治疗后不易出现再狭窄，且治疗次数少（3.48±1.23）。本研究不足之处：支气管结核导致的支气管狭窄，个别病例因支气管管腔变形、变小、牵拉、移位，球囊、冷冻刀并不能到达靶支气管，从而不能实现该部位的治疗。

支气管镜介入治疗打破了以往的治疗方法，保存了支气管及肺叶，为支气管结核狭窄提供了治愈的机会。但该手术因需要反复的气管镜介入治疗，比较痛苦。对此在治疗过程中我们除了注意规范操作、循序渐进的增加球囊压力、延长治疗时间外，同时给予芬太尼、咪达唑仑镇静、镇痛治疗，以减少患者的不适感，使得操作更容易、更精准，患者更容易接受。治疗过程中部分患者出现了胸痛、恶心、呕吐等不良反应。胸痛可能为支气管组织撕裂、牵拉有关，恶心、呕吐可能与患者空腹、利多卡因、咪达唑仑等药物的副作用有关，给予对症处理后上述症状均可缓解。

综上所述，经支气管镜球囊扩张、冷冻术治疗技术是一项安全、有效的治疗结核性气道狭窄的手段，而本研究中止血球囊、高压球囊序贯治疗结核性支气管狭窄，在本课题中是首次应用，国内已发表的研究中也未提及该手术方法。该方法手术成功率高，手术大出血风险小，值得临床进一步研究推广。