不同营养干预方式对重症急性胰腺炎患者临床治疗效果及营养代谢指标的影响

胡艳婕 杨柳 臧杰 于淼 高艳红 谢俏 董丽凤

摘 要：目的：探讨不同营养干预方式对重症急性胰腺炎患者临床治疗效果及营养代谢指标的影响。方法：2018年1月—2020年12月期间来本院就诊的重症急性胰腺炎患者，依据NRS-2002营养筛查表筛查结果，选出可能存在营养风险的86例患者作为研究对象。然后采用随机数字表法将其分为对照组和观察组两组，平均每组43例患者。对照组采用早期肠内外营养支持的干预方式，观察组采用个体化综合营养干预的方式，比较两种不同的营养方式对两组重症急性胰腺炎患者的临床治疗效果及营养代谢相关指标的影响。结果：炎症水平方面，干预后两组患者白细胞（WBC）、超敏C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和血沉（ESR）较干预前均降低，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;干预后观察组各项指标降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。实验室检测及营养代谢指标方面，干预后两组患者实验室检测指標血清淀粉酶水平较干预前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）;血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平较干预前增加，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;干预后观察组血清淀粉酶降低和营养代谢指标升高程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。APACHE-Ⅱ评分结果，干预后两组患者APACHE-Ⅱ评分较干预前显著降低，差异有统计学意义（P<0.01）;干预后观察组患者APACHE-Ⅱ评分降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。临床结局及并发症方面，干预后观察组腹痛腹胀减轻时间、排气时间和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后观察组各种并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：重症急性胰腺炎患者采用个体化综合营养干预方式具有良好的临床治疗效果，有利于减轻炎症反应，提高免疫功能，改善患者的营养代谢状况和临床结局，降低并发症的发生率。

关键词：重症急性胰腺炎;营养干预;治疗效果;营养代谢

重症急性胰腺炎（SAP）是一种较为常见的病情险恶、并发症多、死亡率高的急腹症，患者发病后多出现能量代谢增强、分解代谢紊乱及急性胃肠功能障碍等问题[1-2]，而常规禁食及胃肠减压治疗，易使患者机体长期处于负氮平衡状态，增加患者出现营养风险的机率。因此，营养干预成为重症急性胰腺炎主要治疗方式，在患者营养代谢和病情恢复预后方面取得了一定的疗效。目前，临床上主要采用肠内外营养支持的方式，但不同的干预方式、干预时间及干预途径对患者临床治疗效果存在较大的差异[3-7]。基于前期研究基础，我们对存在营养风险的重症急性胰腺炎患者采取常规营养干预和个体化综合营养干预两种不同方式，旨在探究更适合的营养支持方式，为临床治疗重症急性胰腺炎提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2018年1月—2020年12月期间来本院就诊的重症急性胰腺炎患者，依据NRS-2002营养筛查表筛查结果，选出可能存在营养风险的86例患者作为研究对象。然后采用随机数字表法将其分为对照组和观察组两组，平均每组43例患者。其中，对照组男性患者23例、女性患者20例，平均年龄（46.80±4.22）岁，平均病程（11.65±2.06）h;观察组男性患者21例、女性患者22例，平均年龄（47.31±4.75）岁，平均病程（12.02±2.13）h。营养干预前比较两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），且该研究实施前经本院医学伦理委员会审批同意，征得患者及其家属的知情同意。

1.2 纳排标准

纳入标准：①结合临床表现及检查结果，符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[8]关于SAP的诊断标准;②急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分大于8分;③采用NRS-2002营养筛查评分大于或等于3分存在营养风险的患者;④首次发病，病程小于48 h，且未接受过其他营养治疗;⑤患者意识清醒正常，依从性较好;⑥患者及其家属知情同意。

排除标准：①合并心、肺等重要脏器功能不全者;②合并慢性代谢性疾病（如糖尿病）、恶性肿瘤、感染性疾病或其他影响营养状态及临床结局的疾病;③妊娠期、哺乳期、精神疾病患者;④体位限制者、腹内压力过高者、组织低灌注者、存在肠内营养禁忌证者。

1.3 营养干预方法

1.3.1 营养风险筛查及急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分 营养风险筛查主要由专业的营养师采用NRS-2002营养筛查表对所有入院患者进行营养风险的筛查。NRS-2002营养筛查表包括近期营养状况、疾病严重程度和年龄3部分，这3部分得分之和即为总分。若NRS-2002评分大于或等于3分代表存在营养风险，可纳入研究对象范畴。干预前后分别对两组患者进行APACHE Ⅱ 评分。

1.3.2 营养干预方案 两组SAP患者入院后均接受常规基础治疗，治疗周期均为10 ～14 d。对照组：采用早期肠内外营养支持的干预方式，患者入院第3天在胃镜的辅助下将鼻空肠管放置在屈式韧带下30 cm左右的空肠管部，并输500 mL等渗生理盐水，加速胃肠道动力，促进蠕动;开始行早期肠内营养支持，主要选择短肽型营养配方制剂（百普力），滴速控制在30 mL/h，剂量控制在250～500 mL/d。随着患者肠功能恢复，逐渐使用整蛋白纤维型肠内营养配方，滴速逐日增加，最终控制在100～120 mL/h为宜。若患者出现腹泻、腹胀等不耐受情况，应及时调整滴速、温度和浓度，后期在肠内营养支持的基础上联合肠外营养支持治疗。观察组：采用个体化综合营养干预方式，由营养师1人、医师2人、护士3人组成营养管理团队，在营养筛查的基础上，针对不同患者个体制定详细的营养干预方案。营养管理团队根据患者的营养状态及病情特征，经研究讨论后按照不同个体需求分别采取肠外营养支持、部分肠外联合肠内营养支持、全肠内营养支持。干预过程中动态监测病人的营养状况，随时调整干预方案，待营养支持达1周后，根据血液检验结果，选择和补充缺乏的营养素，同时对患者术后康复期膳食结构进行跟踪指导。

1.4 观察指标

两组患者干预前、后均抽取10 mL外周静脉血，离心，分离血清，保存待检。（1）炎性因子水平：采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测CRP，免疫发光法检测降钙素原，使用全自动血液流变学快测仪检测血沉。（2）营养代谢指标水平：采用全自动生化分析仪[贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司，AU680]测定血清淀粉酶、血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）及血清Ca2+的水平。（3）急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE-Ⅱ），主要包括患者年龄、慢性健康状况和急性生理学三大部分，最高分71分。随着分值的增高，提示病情加重。（4）临床结局指标：腹痛腹胀减轻时间、排气时间、转院时间。（5）并发症指标：腹胀、腹泻、反流、消化道出血等发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以%表示，采用χ2检验;计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检查。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 营养风险筛查结果

自2018年1月—2020年12月来本院就诊的重症急性胰腺炎患者共205例，由营养师采用NRS-2002营养筛查表进行营养风险筛查，结果NRS-2002评分大于或等于3分者86例、小于3分者119例，存在营养风险的患者占比41.95%。

2.2 炎症水平

干预后两组患者WBC、C反应蛋白（CRP）、降钙素原和血沉水平较干预前均降低，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;干预后观察组各项指标降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）（表1）。

2.3 实验室检测及营养代谢指标

干预后两组患者实验室检测指标血清淀粉酶水平较干预前降低，差异有统计学意义（P<0.01）;Hb、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平较干预前增加，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;干预后观察组血清淀粉酶下降和营养代谢相关指标升高程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）（表2）。

2.4 急性生理学及慢性健康状况（APACHE-Ⅱ）评分

干预后两组患者APACHE-Ⅱ评分较干预前显著降低，差异有统计学意义（P<0.01）;干预后观察组患者APACHE-Ⅱ评分降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

2.5 临床结局及并发症指标

干预后，观察组腹痛腹胀减轻时间、排气时间和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4、表5）。

3 讨论

重症急性胰腺炎患者多处于高代谢状态，机体能量消耗明显增加，加之临床上为减轻胰腺负担采取的禁食措施，一定程度上会对胃肠道黏膜造成损伤，使绝大多数患者面临营养风险。因此，采取合理有效的营养支持，有利于维持机体对于营养物质的需求，维护肠黏膜的屏障功能，提升患者综合抵抗力，这与许小红、张娟[9-10]等观点一致。高营养风险不仅不利于患者机体功能恢复，甚至诱发多器官功能衰竭，严重者威胁患者安全[11-12]。本研究结果表明，重症急性胰腺炎患者中存在营养风险者高达41.95%，远高于其他类型胰腺炎患者[13-14]。可见，筛查并重视重症急性胰腺炎患者营养风险指数，有利于判断潜在的、现有的营养状况致患者出现不良预后的风险，应在临床治疗中加以推广应用。

不同营养干预方式对重症急性胰腺炎患者治疗效果不同。黄凯涛等[15]研究表明，早期给与肠内营养支持效果优于延迟肠内营养支持或肠内外联合治疗等方式，徐娟等[16]研究综合营养干预由于单纯营养干预效果。因此，为进一步探究更有效的营养干预方式，本研究中对照组采用早期肠内外营养干预的方式，观察组采用个体化综合营养干预方式，针对不同个体情况，综合多学科营养支持与治疗手段，按需给予营养干预。相关研究表明[17]，重症急性胰腺炎患者发病过程中肠道黏膜细胞发生萎缩、凋亡，致使肠道黏膜通透性降低，从而引起肠道菌群失衡，患者体内炎症递质释放增多，诱发全身或局部炎症反应。本项研究结果表明，86名存在营养风险的重症急性胰腺炎患者，炎症相关因子水平明显增高，采取不同的营养干预方式后，均有不同程度降低，可见营养干预有利于减轻重症急性胰腺炎患者炎性反应。临床研究发现，降钙素原（PCT）浓度与胰腺炎严重程度、分型及预后密切相关，同时还可作为炎症和感染的重要评价指标。重症急性胰腺炎患者PCT濃度明显高于轻症患者，营养干预后均有所下降，且PCT浓度下降明显的观察组患者炎症水平与感染的发生率低于对照组。营养代谢方面，患者Hb、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平均较干预前明显增加，表明干预后机体的营养状态得到了一定程度的恢复。观察组重症急性胰腺炎患者临床结局及并发症发生率低于对照组，与曾令众等[18]研究中采用早期肠内和早期肠外营养干预方式，重症急性胰腺炎患者并发症发生率相比较，MODS的发生率明显下降，对照组感染的发生率略高于早期肠内营养干预方式，低于早期肠外营养干预方式，但观察组感染发生率均明显低于其他营养干预方式，这可能受研究对象自身情况影响，也与样本量的大小有关。在本研究中，从各方面指标可以看出，采用个体化综合营养干预方式效果优于早期肠内营养联合肠外营养的干预方式，指出采用个体化综合营养干预方式可能更有利于患者的治疗和预后，这与本研究APACHE-Ⅱ评分结果相一致。

综上所述，营养支持对重症急性胰腺炎患者治疗和预后至关重要，采用个体化综合营养干预方式可有效提高患者临床治疗效果，改善患者营养代谢状况，减少并发症的发生，可作为临床营养干预方式进一步推广试用。◇

參考文献

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Effect of Different Nutritional Intervention Methods on Clinical Treatment Effect and Nutritional Metabolism Indexes of Patients with Severe Acute Pancreatitis

HU Yan-jie，YANG Liu，ZANG Jie，YU Miao，GAO Yan-hong，XIE Qiao，DONG Li-feng

（Department of Gastroenterology，Weeping Willow Hospital，Tsinghua University，Beijing 100022，China）

Abstract：Objective To explore the effects of different nutritional interventions on the clinical treatment and nutritional metabolism indexes of patients with severe acute pancreatitis.Method NRS-2002 nutritional screening table was used to screen patients with severe acute pancreatitis who came to our hospital from January 2018 to December 2020.86 patients with nutritional risk were selected as the research objects.They were randomly divided into control group and observation group，43 cases in each group.The control group was treated with early enteral nutrition combined with parenteral nutrition，and the observation group was treated with individualized comprehensive nutritional intervention.The clinical treatment effect and the changes of nutritional metabolism indexes of the two groups before and after the intervention in different ways were compared.Result In terms of inflammatory level，White Blood Ccell （WBC），C-reactive protein （CRP），procalcitonin and erythrocyte sedimentation rate （ESR）levels were lower than before intervention，the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.After the intervention，the decrease degree of each index in the observation group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.In terms of laboratory and nutritional metabolism indexes，after intervention，the serum amylase level of the two groups was significantly lower than that before intervention （P<0.01）.The levels of Hb，PA，ALB and serum Ca2+ were increased than those before intervention （P<0.05 or P<0.01）.After intervention，the changes of various indexes in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05 or P<0.01）.The results of APACHE -Ⅱ score were significantly lower in the two groups than before intervention （P<0.01）.The difference was statistically significant （P<0.01）.The decrease of APACHE -Ⅱ score in the observation group was higher than that of the control group （P<0.01）.In terms of clinical outcomes and complications，after the intervention，the abdominal pain relief time，abdominal distension relief time，exhaust time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The individualized comprehensive nutritional intervention in patients with severe acute pancreatitis has good clinical effect，which is conducive to easing the inflammatory reaction，improving the immune function and nutritional metabolism，and reducing the incidence of complications .

Keywords：severe acute pancreatitis;nutritional intervention;therapeutic effect;nutritional metabolism