机器人辅助腹腔镜下巨大嗜铬细胞瘤切除术2例报告

孙鑫波，陈从波，黄力，李昊，刘波，姚启盛

(十堰市太和医院(湖北药学院附属医院)泌尿外科，湖北十堰 442000)

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma, PHEO)是一种罕见的肾上腺髓质神经内分泌肿瘤，手术切除是标准的治疗方法。这些产生儿茶酚胺的肿瘤会合成和储存过量的去甲肾上腺素和肾上腺素，当其释放出来，特别是在麻醉诱导或手术切除过程中，可能会产生危及生命的心血管并发症。最初手术死亡率高达3%～50%，随着医疗技术和麻醉管理的改进，死亡率已明显降低[1]。多项研究已证实腹腔镜手术切除PHEO的可行性和安全性，但是机器人辅助腹腔镜切除巨大PHEO仍然具有挑战性。自2019年我院引进达芬奇机器人腹腔镜手术系统以来，我们尝试将其运用于巨大PHEO的手术治疗，2020年4月至6月成功完成2例巨大PHEO切除术，报道如下。

1 临床资料

病例1： 患者女， 19岁， 因心悸、 头痛、 大汗， 右侧腹痛3月余入院， 偶有恶心、 呕吐， 症状间断发作，曾于当地医院心内科及消化科就诊。 影像学检查： CT扫描提示右侧腹膜后占位性病变， 直径约9.2 cm，考虑嗜铬细胞瘤、平滑肌脂肪瘤(图1)。实验室检查：肾素活性为20.4 ng/(ml·/hr)(正常值：0.1～6.56 ng/(ml·hr))，24 h尿VMA为143.7 mg(正常值： 0～12 mg)。 术前10天行降压、扩容治疗，待各项指标达到手术标准，并且和麻醉师详细沟通，制定预警方案。 采用气管插管全身麻醉，实时监测动脉血压及中心静脉压， 建立多通道给液途径。 因肿瘤巨大采用经腹膜途径。 患者左斜仰卧位，常规接入机器人手术操作平台及专用器械。术腔用CO2气体扩张，腔镜下观察腹腔解剖标志，分离腹腔粘连带。术中见右肾上腺肿瘤不规则，部分肿瘤穿越右肾动静脉下方紧邻肾门，肿瘤向内上侧挤压腔静脉。游离右肾动静脉及腔静脉内侧缘，用8号尿管牵拉动静脉，充分游离肾脏并将其向下牵拉，沿肿瘤包膜充分游离肿瘤及肾上腺组织，将右肾动静脉下瘤体向上牵拉， 继续游离肿瘤中上极， 见肿瘤最大径约10 cm。完整切除肾上腺及肿瘤。术中血压波动40 mmHg(150～190/90～70 mmHg)，出血约250 ml。机器人衔接时间约45 min，手术时间为266 min。肿瘤大小9.2 cm×5.5 cm，可见坏死(图2)。术后病理示嗜铬细胞瘤(图3)。术后留置引流管3 d，血压恢复正常，无明显低血压表现，心慌、胸闷症状缓解，无出血、伤口感染等并发症。术后1、3、6 个月随访，患者局部无血肿，无复发表现，血压稳定。

图1 肾上腺肿瘤CT表现

图2 肿瘤大体标本

图3 肿瘤组织病理(HE，×200)

病例2：患者男，50岁，因发现血压升高2年，心悸胸闷、恶性呕吐3天入院。偶有心悸、多汗不适，伴有间断晕厥，无头痛。影像学检查：CT扫描提示肝肾间隙占位性病变，截面直径较大，约15.3 cm，其内密度不均，可见钙化及液平，考虑肾上腺来源病变合并出血可能，考虑嗜铬细胞瘤(图4)。实验室检查：肾素活性为10.3 ng/(ml·hr)(正常值：0.1～6.56 ng/(ml·hr))， 24 h尿VMA为61.6 mg (正常值： 0～12 mg)； 空腹血糖13.2 mmol/L， 肌钙蛋白-I 4.6 μg/L，BNP 1 6786 ng/L。术前准备、麻醉方式及手术路径同病例1。麻醉插管期表现出短暂血压波动。术中见十二指肠紧贴肿瘤包膜， 游离十二指肠、 右肾动静脉及腔静脉内侧缘， 沿肿瘤包膜充分游离肿瘤， 继续游离肿瘤中上极， 肿瘤上极深入肝脏内面, 见肿瘤最大径约15 cm。完整切除肾上腺及肿瘤。 术中临近肿瘤操作时，患者血压波动剧烈320～90/150～50 mmHg，当患者高压达到240 mmHg，立即暂停操作，配合麻醉师调控血压。术中血压波动200 mmHg(320～90/150～50 mmHg)。术中出血约200 ml，未输血。由于患者术中血压波动剧烈，术后送入ICU观察1 d，有短暂低血压表现。本例机器人衔接时间约45 min，手术时间为201 min。肿瘤大小15.8 cm×12.6 cm， 部分区出血坏死、 囊性变 (图5)。术后病理诊断提示嗜铬细胞瘤(图6)。术后留置引流管3天，血压恢复正常，无明显低血压表现，心悸、胸闷症状缓解，血糖恢复正常。术后无出血、伤口感染等并发症。术后1、3、6个月随访，患者局部无血肿，无复发表现，血压、血糖稳定。

图4 肾上腺肿瘤CT表现

图5 肿瘤大体标本

图6 肿瘤组织病理(HE，×200)

2 讨 论

手术切除是目前治疗PHEO的最佳方法，手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助方式。自1992年首次报道腹腔镜肾上腺切除术以来，腹腔镜已成为主要手术方式。然而，腹腔镜手术也存在一定的局限性，如器械移动受限、生理性颤动放大、二维图像不够清晰等[2-3]。机器人系统的出现克服了腹腔镜的这些技术局限，具有更灵活更直观的仪器控制、用于消除颤动的扭曲式仪器和高度可视化的三维视觉[4]。近年来机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术得到了快速发展。然而，机器人肾上腺部分切除术治疗巨大PHEO的安全性、有效性仍需要进一步验证。

肾上腺切除术目前有两种入路，即经腹膜肾上腺切除术和腹膜后肾上腺切除术。Kahramangil等一项基于200例肾上腺切除术的研究证实，这两种方法同样安全[5]。美国胃肠和内窥镜手术学会(SAGES)推荐拟行双侧肾上腺切除术和有腹部手术史的患者采用腹膜后入路。而经腹膜入路似乎对肥胖患者和大肿瘤(>6 cm)患者特别有意义。

Mishra[6]等研究肾上腺皮质癌中腹腔镜手术(LA)与机器人辅助腹腔镜手术(RA)两者的差异，结果显示机器人组开放中转率较低(5.9% vs. 17.2%，P=0.04)，认为机器人手术方法似乎降低了中转率，并可能提高手术的可行性。大肿瘤(主要为PHEO和肾上腺皮质癌)患者的肾上腺切除术与术中包膜破裂、局部复发的风险相关，而6 cm被认为是肿瘤大小的界限[7]。最初，人们认为在这些病例中进行腹腔镜切除术是非常困难的，但随着专业团队经验的积累和技能的提高，一些相关数据显示机器人辅助手术在这些病例中特别有意义，因为它减少了这一亚组患者的手术时间。Morelli[8]等在大肿瘤(>6 cm)行机器人手术的患者中， 似乎以更短的手术时间证实了这些结果，在有限的腹膜后间隙切除较大的肾上腺肿瘤可能具有挑战性，因此建议对较大肿瘤的患者更倾向于采用经腹膜入路。Kim[9]等研究得出相似结论，认为对于≤5.5 cm的肿瘤，机器人辅助腔镜肾上腺切除术的手术时间明显长于腹腔镜肾上腺切除术，然而对于肿瘤直径>5.5 cm的患者，两组的手术时间相似，差异不大。此外，尽管机器人组肾上腺肿瘤的平均大小(>5.5 cm)远大于腹腔镜组(分别为10.3 cm和7.2 cm)，但两组的手术时间没有显著差异。You[10]等认为机器人组患者的平均手术时间较长，这种差异归因于对接时间。在比较RA和LA时， 应考虑对接时间， 因为对接时间可使平均手术时间增加15～40 min，在第一次手术中最长可达1 h。外科医生的经验、培训水平和肿瘤大小仍然是影响手术平均时间的相关独立因素[11]。Heger[12]等认为在手术时间方面，腹腔镜手术和机器人手术没有差异。本组2例患者手术衔接时间约为45 min，有较大的优化空间。病例2虽然肿瘤直径更大， 但是手术时间少于病例1， 分析其原因，主要是由于病例1其肿瘤与肾脏及腔静脉等血管关系更加紧密，操作时需要更加精细、谨慎，耗时明显增加。除肿瘤大小外，肿瘤与周围器官、大血管的关系及术中血流动力学的稳定性也是影响手术时间的重要因素。

在死亡率和发病率方面，机器人手术和腹腔镜手术之间没有差别。Economopoulos[13]等在一项包括1162例患者的大型荟萃分析中显示，两种方法在术中及术后并发症和死亡率方面无显著性差异。Mishra[6]等在肾上腺皮质癌的研究中也有类似发现，两组在阳性切缘、淋巴结清扫、住院时间、再入院和死亡率方面没有差异。与传统腹腔镜方法相比较，机器人辅助腹腔镜手术可能是治疗良性肾上腺疾病的一种更为可行、更安全的方法。

PHEO的传统外科治疗方法是行全肾上腺切除术。然而，近年来，为了避免肾上腺功能不全、终生补充激素和类固醇替代的副作用，肾上腺保留手术已经扩大，尤其是对于双侧肾上腺肿块患者，并且这种肾上腺部分切除的趋势也已经延伸到对侧腺体正常的患者。术后应在2～6周内随访患者血浆甲氧基肾上腺素水平，以确认手术是否充分。如果术后甲氧基肾上腺素水平在任何一个时间点升高，建议在术后3个月进行影像学检查[14]。Kaye[15]等在系统回顾肾上腺部分切除术的结果中发现，保留肾上腺手术主要是在Conn病中进行， 其次是PHEO， 并且指出，肿瘤的位置是决定是否采用保留肾上腺手术的重要标准，并且证明肾上腺部分切除术和全肾上腺切除术的围手术期结果是相似的。遗传性PHEO具有多灶性，复发率高，尚无文献报道肾上腺部分切除术治疗遗传性PHEO是不安全的[16]。Asher[17]等评价12例机器人辅助腹腔镜肾上腺部分切除术的效果，与开放式入路相比，机器人入路在出血量、手术时间和血流动力学参数方面均有所降低。但这些报道均基于小样本，且为回顾性研究，今后有必要进行大样本的前瞻性随机对照研究来进一步评估机器人辅助技术在PHEO患者腹腔镜肾上腺部分切除术中的应用。由于本组2例患者肿瘤巨大，术前不排除恶性可能，故均行机器人辅助肾上腺切除术，而非部分切除术。对于巨大PHEO，如术前检查提示无恶性征象，尤其是双侧肾上腺肿瘤患者，可谨慎尝试行机器人辅助肾上腺部分切除术，以评估机器人辅助技术的优势。