OLIF联合后路经皮固定术治疗腰椎退变性滑脱疗效观察

李建江，白涛，胡炜，黄异飞，韩念荣

(新疆医科大学第四附属医院脊柱中心，乌鲁木齐 830000)

退变性腰椎滑脱和腰椎管狭窄是常见的腰椎疾患，临床表现较多，包括腰腿痛、间歇性跛行以及神经根性疼痛等，目前脊柱外科治疗常用的融合技术较多，经典的融合手术如后外侧融合、腰椎后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、腰椎经椎间孔入路椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但各有其缺点，存在融合率低、腰丛神经损伤、腰背肌损伤、出血、感染等并发症[1]，并且可因术中腰骶肌肉、筋膜和韧带的剥离和反复牵拉造成腰骶部肌肉缺血坏死或者纤维化， 进而演变为下腰椎手术失败综合征或者术后顽固性腰骶部僵硬和疼痛[2]。而斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)因其创伤小，对椎管干扰小，可以充分撑开椎间隙而对椎管进行间接减压，宽大的椎间融合器可增加植骨面积与植骨量而利于融合。后路微创内固定可对滑脱进行完美的复位，同时因其最大程度地减少了对肌肉韧带复合体的损伤从而可减少腰椎手术失败综合征的发生。本文采用斜外侧腰椎椎间融合术加后路经皮固定术与微创经腰椎间孔入路椎间融合术(MIS-TLIF)治疗腰椎Ⅰ、Ⅱ度退变性滑脱，并比较两种术式的近期疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年 9月至 2019年5月经我科诊断为L4退变性滑脱并行手术治疗的41例患者的临床资料。腰椎滑脱按Meyerding分级[3]：Ⅰ度滑脱35例，Ⅱ度滑脱6例。

纳入标准：①年龄均≥35岁；②影像学诊断:经腰椎正侧位X片诊断为L4退变性滑脱；③椎管狭窄面积≤50%且Meyerding分级为Ⅰ、 Ⅱ度。剔除标准： ①患者有重度骨质疏松；②影像学诊断为L4椎Ⅱ度以上退变性滑脱；③椎管狭窄面积大于50%。

41例患者均行手术治疗，其中行斜外侧腰椎椎间融合术(OLIF)加后路经皮固定术20例(OLIF组)，行微创经腰椎间孔入路椎间融合术(MIS-TLIF)术21例(MIS-TLIF组)。两组患者一般资料见表1，组间比较均无统计学差异(P>0.05)。所有患者对手术治疗方案均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 OLIF组

全麻，患者取右侧卧位，X线透视下确定手术椎体。以L4/5手术间隙为中心，沿L4椎体前缘体表投影做长约6 cm的手术切口，切开皮肤及浅筋膜，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，向前分离腹膜，可及腰大肌。手指钝性分离腰大肌前侧间隙，将腰大肌推挤向背侧，暴露手术椎体。自动撑开器撑开，安装光源，再次透视确定手术椎间隙，尖刀十字切开其纤维环，髓核钳清除手术椎间盘髓核组织和纤维环，依次使用不同规格铰刀处理椎间隙，突破对侧纤维环，再次彻底清除椎间隙至双侧软骨终板。选择合适大小试模。生理盐水清洗椎间隙，将富含同种异体骨的椎间融合器植入椎间隙。大量生理盐水冲洗至无活动出血，填塞明胶海绵止血，可吸收缝合线逐层缝合腹外斜肌筋膜、皮下，医用黏合剂黏合创口。

患者体位改为俯卧位，“G”臂确定术椎双侧椎弓根部位后， 两侧旁开1.5 cm， 分别横行切开长约1.5 cm切口。“G”臂透视下, 正侧位像再次确定术椎双侧椎弓根部位,沿两侧椎弓根进针，插入导针。在导针引导下置入微创中空万向螺钉，双侧上棒，4根螺钉分别拧入螺塞后交替提拉复位，加压锁定。大量生理盐水冲洗至无活动出血，可吸收缝合线分层缝合，皮肤皮内缝合，医用黏合剂黏合创口。

1.2.2 MIS-TLIF组

全麻，患者取俯卧位，在L4/5椎间隙棘突旁开3 cm做一长约3 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织，经椎旁肌间隙进入，至病变椎板及小关节。切除单侧节突，牵开神经根进行椎间盘切除和椎管减压，处理终板后选取合适大小的椎间融合器，其内填自体骨与同种异体骨混合植入椎间隙。经皮椎弓螺钉的置入同OLIF组。大量生理盐水冲洗至无活动出血，可吸收缝合线分层缝合，皮肤皮内缝合，医用黏合剂黏合创口。

1.3 术后处理

术后应用抗生素2 d预防手术部位感染， 术后48 h内引流量小于50 ml后拔除引流管。术后第2 d行下肢功能训练，第3 d佩戴硬性腰围逐渐下床进行功能锻炼。术后3个月内避免剧烈运动。

1.4 观察指标及疗效判定标准

复查X 线，记录并比较两组患者下腰椎前凸角(L4椎体上终板和S1椎体上终板的夹角，以前凸为正[4-5])、椎间隙高度(椎间隙前、后缘高度的平均值，即 (a+b)/2)。

所有患者均行术前检查、术后即刻复查及术后6月随访，采用视觉疼痛模拟评分(VAS)评估术后疼痛，临床疗效采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]评分。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期指标及随访

两组均顺利完成手术。OLIF组手术时间为90～130 min，术中出血50～80 ml，术后无相关并发症，术后卧床2 d，术后住院时间为4～8 d。MIS-TLIF组手术时间为100～150 min，术中出血100～190 ml，术后卧床3 d，术后住院时间为5～8 d。两组患者围术期手术指标比较见表2。两组手术时间、术中出血量及住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者手术指标比较

41例患者均获随访，随访时间为6个月。所有患者复查X线片示融合器固定牢固，无明显移位，椎弓根螺钉无断裂及松动情况，术后腰腿痛症状较术前明显减轻或消失，间歇性跛行明显缓解，患者生活质量明显改善。

2.2 椎间高度和下腰前凸角

两组患者手术前后椎间高度及下腰椎前凸角见表3。组内比较，两组术后即刻及术后6个月椎间高度、下腰椎前凸角均较术前明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，术后即刻及术后6个月OLIF组椎间隙高度、 下腰椎前凸角均较MIS-TLIF组显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。两组中典型病例资料见图1、2。

表3 两组患者手术前后椎间高度及下腰椎前凸角比较

a.术前

b.术后即刻

c.术后6月图1 OLIF组患者，女性，56岁，因腰部疼痛伴双下肢无力2年加重1月就诊。曾反复经门诊行物理治疗及口服弥可保片无明显疗效。术前腰椎侧位X线片示L4椎体滑脱Ⅱ度， 下腰椎前凸角8.4°， 椎间隙高度为4.9 mm。行OLIF联合后路椎弓钉螺钉内固定术， 手术时间110 min， 术中出血70 ml， 术后卧床2 d， 术后住院5 d。复查X线片：术后即刻及术后6个月椎间隙高度分别为12.8 mm及12.2 mm，下腰椎前凸角分别19.9°和17.9°；VAS评分由术前7分降至术后即刻2分及术后6个月1分，ODI指数由术前46%分别降至12%和6%

a.术前

b.术后即刻

c.术后6月图2 MIS-TLIF组患者，男性，71岁，因反复腰部疼痛伴双下肢放射痛、无力3年加重10日就诊。曾反复经门诊行物理治疗及口服塞来昔布胶囊可缓解，但症状反复。术前腰椎侧位X线片示L4椎体滑脱Ⅰ度，下腰椎前凸角23.3°，椎间隙高度为7.85 mm。行MIS-TLIF术，手术时间130 min，术中出血180 ml，术后卧床3 d，术后住院时间7 d。复查X线片：术后即刻及术后6个月椎间隙高度分别为7.85 mm及7.29 mm， 下腰椎前凸角分别28.2°和21.2°；VAS评分由术前6分降至术后即刻3分及术后半年1分，ODI指数由术前61%分别降至16%和9%

2.3 临床疗效

两组患者手术前后腰痛VAS评分及ODI评分见表4。组内比较，两组术后即刻及术后6个月腰痛VAS评分及ODI指数均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，术后即刻及术后6个月两组VAS评分及ODI指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者手术前后腰痛VAS评分及ODI评分比较

3 讨 论

腰椎滑脱主要与劳损、退变等多因素有关，常伴随椎间盘突出、椎管狭窄等，导致患者腰椎功能下降。当滑脱持续加重，患者往往伴有腰椎活动受限、腰痛、下肢疼痛、无力、间歇性跛行等症状[7-8]。我国人口老龄化已日渐成为趋势，腰椎退变性滑脱症患者也相应增加，对于经严格保守治疗效果不佳，或存在严重下肢神经症状及功能障碍的患者，手术是最常用的治疗方法。

经后路腰椎椎间融合术(PLIF)治疗退变性腰椎滑脱症已经成为一种经典术式，但仍有不足之处，如剥离范围广、出血较多等。随着技术进步，特别是微创手术及器械的发展，脊柱微创外科手术的应用也得到广泛开展。在脊柱微创手术的发展中，MIS-TLIF手术技术应运而生。该技术采用旁正中小切口肌间隙入路，通过特殊的工作通道及相应的微创手术器械实现神经减压及植骨融合，现已广泛应用于脊柱疾病的手术治疗[9]，但依然存在着易损伤神经根、硬脊膜，以及在工作通道内无法植入较大椎间融合器而不能较好恢复腰椎前凸等缺点。腰椎前凸角不能得到较好的恢复是腰椎矢状面失衡的主要因素之一，可使手术融合节段出现相对后凸，从而可能导致脊柱后方骨性及软组织等结构张力和应力增大，进而患者出现腰痛等术后并发症[10]。鉴于以上缺陷，OLIF手术作为一种微创腰椎椎间融合技术，逐渐得到临床重视，其经过斜前方入路，利用可扩张通道经腹膜后间隙，再经过腰大肌与腹膜后血管鞘之间直达目标椎间盘，进行椎间盘切除以及椎间融合[11]。

OLIF术采用间接减压，其原理是在椎间隙植入合适的椎间融合器，从而增加椎间隙高度，降低椎间盘突出，增加椎间孔高度，恢复黄韧带长度及紧张度，减轻椎管及神经根管狭窄的程度，从而实现对神经的减压。基于以上考虑，所以本研究选择的患者均无典型神经根性症状。OLIF术优点在于：①使用工作通道经腹膜外直达椎间盘，减少了腹腔内脏器的粘连损伤、血管损伤等并发症；②操作区域在椎管前方，可减少对椎管内神经的干扰，避免对椎管内静脉丛的损伤，明显减少术中出血；③术中不破坏后方韧带复合体，不损伤腰背肌，对维持腰椎的稳定性及术后腰疼有着重要的作用；④面积较大的椎间融合器，可明显增加椎间隙高度及冠矢状位平衡；⑤创伤小，出血少，恢复快。目前普遍认为，在不存在解剖学异常的情况下，OLIF术适用于L1～S1各椎间隙的融合，其中包括退行性椎间盘疾病、腰椎滑脱、脊柱失稳、退行性腰椎侧凸、腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、 腰椎后路手术失败综合征、 假关节形成、 椎体肿瘤、感染、创伤等腰椎病变[12-15]。但对于有C级以上的椎管狭窄、Ⅱ度以上的脊椎滑脱、严重的脱出或游离型椎间盘突出、椎管内骨性狭窄、严重脊柱畸形、有腹部手术史、血管与腰大肌之间间隙过小的患者，则需谨慎选择此术式。

OLIF手术使用椎间融合器支撑的另外一个特点是融合器的腹侧面带有8°的角度，可以有效恢复腰椎前凸， 维持腰椎矢状位平衡。同时通过较为宽大的椎间融合器增加植骨量，有利于植骨的融合，通过工作通道可以植入高度较高的融合器，可完全恢复椎间隙高度，使得张力带紧张而间接对滑脱进行复位，但单独使用融合器往往不能使滑脱完全复位。因此，OLIF技术需要联合后路椎弓钉螺钉植入进行复位。传统开放手术行椎弓根螺钉固定已被广泛应用，但术中广泛剥离椎旁肌肉及牵拉伤可造成局部肌肉纤维瘢痕化甚至坏死，不利于术后恢复。而经皮微创椎弓根螺钉相较于开放椎弓根螺钉复位内固定术，可进一步减轻手术创伤，促进术后恢复，改善腰椎功能，减轻疼痛，安全性高[16-18]。使用经皮椎弓根螺钉还可以依据手术需要，设定提拉复位数值，以便精准提拉复位。同时钉棒可以分担部分融合器所受应力并且减小融合器的载荷，从而减少融合器下沉移位等远期并发症的发生。本研究中，随访6个月后患者椎间隙高度及下腰椎前凸角均较术前明显改善，复位效果满意。

综上所述，OLIF联合后路微创经皮内固定术治疗成人腰椎Ⅰ、Ⅱ度退变性滑脱临床效果好，在较小损伤的前提下可有效地改善患者的临床症状及生活质量，值得在临床中推广。同时也应认识到OLIF手术技术应用时间较短，对其手术并发症及远期疗效还需要长期的临床证据及进一步研究支持。