不同手术方式在中孕合并卵巢良性肿瘤治疗中的应用

李从青

(安徽医科大学第二附属医院妇产科，安徽合肥 230601)

卵巢肿瘤是妇科常见疾病， 妊娠合并卵巢肿瘤的发生率约为1%～4%[1]， 良性肿瘤占95%～99%[2]， 畸胎瘤是妊娠合并卵巢肿瘤的主要类型[3]。在妊娠期行外科手术治疗面临诸多问题，主要涉及手术方式的选择、 麻醉对胎儿以及对新生儿远期生长发育的影响、 医源性流产或早产率是否增加、 孕妇的心理应激等。既往主要通过经腹手术切除卵巢肿瘤或患侧附件， 随着腹腔镜手术的推广及应用， 妊娠期卵巢良性肿瘤通过腹腔镜手术治疗也成为一种良好选择。本文回顾性分析2010年7月至2020年3月在我院妇科接受手术治疗的中孕合并卵巢肿瘤患者108例， 分析妊娠合并卵巢肿瘤的病理类型、发生部位、围术期相关指标、妊娠结局等，旨在为临床处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年7月至2020年3月在安徽医科大学第二附属医院妇科经手术治疗的中孕期合并卵巢良性肿瘤患者108例，其中累及单侧87例，双侧21例。病理类型： 畸胎瘤55例， 浆液性囊腺瘤20例， 黏液性囊腺瘤17例，子宫内膜异位囊肿7例，单纯性囊肿9例。因“急性下腹部疼痛”急诊入院61例，择期入院治疗47例。肿瘤蒂扭转62例，其中坏死15例，不伴有坏死47例。经术前与患者充分沟通病情，62例选择腹腔镜手术(腹腔镜组)，46例选择经腹手术(经腹组)。两组患者年龄、肿瘤直径、手术时孕周、术前血红蛋白、肿瘤病理类型及位置等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜手术组

采用全身麻醉，患者取头低足高15°体位。因孕期子宫体积增大，影响手术野及操作空间，统一上调穿刺孔位置，穿刺孔采用三点式：脐孔上方5 cm为第一穿刺孔(图1，D点)，第一穿刺孔左侧水平旁开6 cm为第二穿刺孔 (图1， E点)， 反麦氏点上方5 cm为第三穿刺孔(图1，F点)。CO2气腹压力为12 mmHg， 手术切除范围依据术中探查结果决定(图2)： 若卵巢肿瘤无扭转或扭转不伴坏死， 行卵巢肿瘤剥除， 3-0可吸收线缝合卵巢皮质； 若卵巢肿瘤蒂扭转伴坏死，则行患侧附件切除。手术标本在腹腔中被置入无菌袋中，经第二穿刺孔提拉至腹壁后取出。本组患者累及单侧卵巢49例，行卵巢肿瘤剥除术40例，一侧附件切除术9例；累及双侧13例，均行卵巢肿瘤剥除术。

(A．脐孔； B.脐水平线与左侧锁骨中线交点； C.反麦氏点； D.脐孔上方5 cm； E.第一穿刺孔水平线与左侧锁骨中线交叉点(B点上移5 cm)； F.反麦氏点上方5 cm处为第三穿刺孔(C点上移5 cm))图1 腹腔镜手术操作孔位置示意图

图2 腹腔镜组术中探查(白色箭头示蒂部)

1.2.2 经腹手术组

麻醉方法与腹腔镜手术组相同。术中患者取平卧位，取下腹正中纵行切口，手术范围亦依据术中探查情况决定(图3)。本组患者累及单侧卵巢38例，行卵巢肿瘤剥除术32例，一侧附件切除术6例；累及双侧8例，均行卵巢肿瘤剥除术。

图3 经腹组术中探查(黑色箭头示蒂部)

1.3 观察指标

分析两组患者孕周、卵巢肿瘤部位、卵巢肿瘤蒂扭转比例以及扭转是否伴有附件坏死、肿瘤病理类型、术中出血量、手术时间、手术前后血常规、术后第1天疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)、住院时间、分娩孕周与分娩方式、新生儿体重及其Apgar评分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 围手术期指标

两组患者围术期指标见表2。与经腹组比较，腹腔镜组术中出血更少，术后第1 d VAS评分更低，住院时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组手术时间、术后血红蛋白比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 妊娠结局

两组患者分娩方式及新生儿情况见表3。两组分娩孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组行剖宫产终止妊娠者36例，顺产26例；经腹组行剖宫产终止妊娠者27例，顺产19例。两组分娩方式、新生儿体重及Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者分娩方式及新生儿状况比较

3 讨 论

3.1 妊娠合并卵巢肿瘤手术时机的选择

对于孕期无明显症状且直径小于6 cm的良性卵巢肿瘤不建议手术，但随访中发生蒂扭转时应予以急诊手术[4]。本研究中共62例患者因蒂扭转急诊入院，其中15例因扭转时间过长导致附件坏死，余47例因及时进行手术治疗，未发生附件坏死。由于畸胎瘤发生率高，且易发生扭转，对于有生育计划的育龄期妇女，若孕前超声检查提示畸胎瘤，建议先行手术治疗后再受孕。

临床上对于妊娠合并卵巢肿瘤最佳手术时机的选择存在争议。Mazze[5]在分析5 405例孕期手术的孕妇后得出早孕期非妇产科手术明显增加了早产率和低体重儿率的结论，但是Zou等[6]统计了73例早孕期和26例中孕期因附件包块行手术治疗的患者，结果显示早孕期手术并没有增加流产率、早产率和剖宫产率，研究者指出早孕期附件包块手术治疗是安全的。中孕期胎盘形成且功能良好，胎儿情况相对稳定，临床推荐应尽量选择中孕期进行手术[7-8]。本研究中所有病例均于中孕期手术，其中腹腔镜手术组平均孕周为(16.4±2.3)周，经腹手术组平均为(17.5±4.8)周，此时手术安全，而且有一定的手术操作空间。

3.2 妊娠合并卵巢肿瘤的手术方式

妊娠合并卵巢肿瘤的手术方式和患者评估、医疗条件及手术者经验相关。经腹手术对器械的依赖程度低，术中可以根据情况灵活延长切口，能完整切除肿瘤，同时可减少肿瘤破裂、污染盆腹腔和切口的机会，其缺点在于切口长，切口切开和缝合所需时间长，出血量多，术后瘢痕组织明显，不够美观。韩丽萍等[9]研究指出中孕期行腹腔镜手术可减少围手术期并发症。本研究中，经腹手术组术中出血明显多于腹腔镜组，术后第1天患者疼痛VAS评分也明显高于腹腔镜组，并且延长了住院时间。本研究中腹腔镜组对穿刺点的选择做了统一的调整，整体将传统妇科腹腔镜穿刺孔位置上移5 cm，不但手术视野宽阔，手术空间大，而且减少了手术器械对子宫体的刺激。

腹腔镜手术的弊端在于术中需CO2维持气腹，若压力控制不当可能对母婴造成不良后果，增加气体栓塞等风险。Goh[7]等研究显示15 mmHg的腹腔CO2气腹压力对手术孕妇及胎儿而言，不会产生不良后果，但手术过程中CO2经腹膜吸收，血液中CO2分压和碱剩余明显增多，对全身器官都有不同程度的影响[10]，并可能影响胎盘灌注，导致胎儿酸中毒，建议在能满足手术所需前提下，术中应尽量降低CO2压力。故本研究中腹腔镜手术组术中选择CO2气腹压力维持在12 mmHg，既能满足手术野的良好暴露，又可以有效避免CO2腹膜的过多吸收。

3.3 妊娠合并卵巢肿瘤术后的妊娠结局

有文献指出孕期进行腹腔镜手术后妊娠结局良好[11]，流产和早产率极低，妊娠期外科手术方式对妊娠结局的影响差异无统计学意义[8,12]。目前尚无孕期手术对于患者所娩儿童远期生长发育影响的大样本研究结果，Rizzo[13]研究了11例妊娠期因外科疾病行腹腔镜手术并足月分娩孕妇，长期随访新生儿至儿童期，最长至8岁，研究结果显示这些儿童生长发育与同龄儿童相比并无差别。马聪等[14]回顾性观察了17例妊娠期腹腔镜手术后足月分娩的新生儿直至3岁，指出腹腔镜手术对新生儿发育无明显影响。本研究通过比较腹腔镜手术组和经腹手术组患者分娩孕周、分娩方式、新生儿出生体重和Apgar评分，结果显示两组之间的差异并无统计学意义，与既往文献一致。今后将延长后续随访年限，进一步总结分析，以提供更为客观的数据。

综上所述，若孕前检查提示卵巢畸胎瘤，建议手术后再妊娠；对于妊娠合并卵巢良性肿瘤需要手术治疗的患者，应以最大限度地保护孕妇和胎儿为前提；腹腔镜手术治疗可明显减少出血，减轻术后疼痛，缩短住院时间，临床上能满足腹腔镜手术条件者，应优先选择腹腔镜手术。