进行性核上性麻痹患者生活质量相关分析

陈德智 欧汝威 魏倩倩 侯炎冰 张灵语 刘坤成 蒋政 林隽羽 刘焦 杨天米 杨静 商慧芳

进行性核上性麻痹（PSP）是临床罕见的神经变性病，患病率约为4.9/10万［1］。运动症状主要包括早期姿势不稳、跌倒、帕金森综合征和垂直核上性麻痹［2］；此外，还可表现出多种非运动症状，例如神经精神症状、睡眠障碍、认知功能障碍和行为异常等［3-6］。国外研究显示，进行性核上性麻痹的运动症状和非运动症状均可显著影响患者生活质量［7-9］，但目前我国尚无关于进行性核上性麻痹患者生活质量影响因素的系统研究报道。基于此，本研究拟就影响进行性核上性麻痹患者生活质量的相关因素，主要包括社会人口学、运动症状和非运动症状进行初步分析，以为临床治疗提供指导。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入与排除标准（1）所有患者均符合美国国立神经病学与卒中研究所及国际进行性核上性麻痹协会（NINDS-SPSP）制定的临床确定的（definite）或很可能的（probable）进行性核上性麻痹的诊断标准［2］。（2）本研究经四川大学华西医院道德伦理委员会审核批准（审批号：2015-236），所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。（3）排除以下情况：①头部CT和（或）MRI提示脑血管病、脑炎、颅脑创伤等导致的帕金森综合征。②合并痴呆、严重构音障碍、听力丧失和严重运动障碍等不能配合完成检查。③严重运动障碍不能完成所有量表评估。④合并严重心肺疾病、肿瘤、肝肾疾病等慢性不稳定性疾病。

2.一般资料连续纳入2012年1月至2019年12月在四川大学华西医院神经内科门诊或住院治疗的进行性核上性麻痹患者共218例，男性152例，女性66例；年龄43.59～86.61岁，中位年龄68.62（63.13，75.06）岁；发病年龄40.60～85.38岁，中位发病年龄为64.35（59.60，70.82）岁；受教育程度为1～19年，中位值9（6，12）年；病程0.25～12.84年，中位病程3.03（1.77，5.25）年；151例（69.27%）有跌倒史；查尔森合并症指数（CCI）为0～7，中位值3（2，3）；左旋多巴日等效剂量（LEDD）0～1950 mg/d，中位值400（150，600）mg/d。根据运动障碍协会（MDS）分型标准，119例诊断为进行性核上性麻痹理查森型（PSP-RS型），99例诊断为进行性核上性麻痹帕金森综合征型（PSP-P型）。

二、研究方法

1.社会人口学及临床资料采集主要包括性别、年龄、发病年龄、受教育程度、病程、是否跌倒、合并症和药物治疗方案等，并计算CCI评分［10］和左旋多巴日等效剂量［11］。

2.量表评估（1）生活质量评估：采用39项帕金森病调查表（PDQ-39）［12］对进行性核上性麻痹患者的生活质量进行评估。该量表包括39项条目，总评分为156，评分越高、生活质量越差。（2）核心症状评估：采用进行性核上性麻痹评价量表（PSPRS）［13］对运动症状和非运动症状进行评估。该量表包括病史、心理状态、延髓症状、眼动、肢体运动、步态和中轴症状共6个维度，总评分为100，评分越高、运动症状和非运动症状越严重。（3）非运动症状评估：采用非运动症状量表（NMSS）［14］对总体非运动症状严重程度进行评估。该量表包括30项条目，总评分为360，评分越高、非运动症状越严重。（4）情绪评估：采用汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD-24）［15］评估抑郁情绪，包括24项条目，总评分为76；采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［16］评估焦虑症状情绪，包括14项条目，总评分为56；采用里尔淡漠评定量表（LARS）［17］评估淡漠情绪，包括9个维度计33项条目，评分范围为-36～36。上述评分越高、情绪症状越严重。（5）额叶功能评估：采用额叶功能评价量表（FAB）［18］评估额叶功能。该量表包括6项条目，总评分为18，评分越低、额叶功能越差。（6）认知功能评估：采用蒙特利尔认知评价量表（MoCA）［19］评估整体认知功能。该量表包括视空间/执行功能、命名、注意力、语言、抽象力、记忆力和定向力共6个维度，总评分为30，评分越低、认知功能越差。

3.统计分析方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理与分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示；计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示。将所有资料近似看作呈正态分布，采用Pearson相关分析和偏相关分析对PDQ-39评分与社会人口学和各项量表评分进行相关分析，并采用多因素线性逐步回归分析对其进行线性数量关系的验证（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

经正态性检验，本研究所用资料均为非正态分布资料（P＜0.05），PSPRS评分为10～74，中位评分29（22，39）；NMSS评分为2～187，中位评分52（28，79）；FAB评分为8～18，中位评分12（10，15）；MoCA评分为14～28，中位评分19（15，24）；HAMD-24评分为0～42，中位评分12（6，20）；HAMA评分为0～39，中位评分9（4，13）；LARS评分为-36～35，中位评分-11（-22，3）；PDQ-39评分为1～115，中位评分51（32，69）。为探寻真正的相关关系并消除混杂因素的影响，本研究将所有资料均近似看作正态分布，根据临床经验，纳入年龄、病程、CCI评分、左旋多巴日等效剂量、PSPRS评分、NMSS评分、HAMD-24评分、HAMA评分、LARS评分、FAB评分和MoCA评分进行Pearson相关分析和偏相关分析，结果显示，PDQ-39评分与病程（r=0.301，P=0.000）、CCI评分（r=0.147，P=0.031）、左旋多巴日等效剂量（r=0.225，P=0.001）、PSPRS评分（r=0.551，P=0.000）、NMSS评分（r=0.484，P=0.000）、HAMD-24评分（r=0.515，P=0.000）、HAMA评分（r=0.439，P=0.000）和LARS评分（r=0.476，P=0.000）呈正相关，而与FAB评分（r=-0.325，P=0.000）以及MoCA评分（r=-0.355，P=0.000）呈负相关（表1）。

表1 进行性核上性麻痹患者PDQ-39评分与各项临床资料的相关分析Table 1.Correlative analysis for PDQ-39 score and clinical data in patients with PSP

以PDQ-39评分作为因变量，以性别、年龄、病程、诊断分型、跌倒、CCI评分、左旋多巴日等效剂量、PSPRS评分、NMSS评分、HAMD-24评分、HAMA评分、LARS评 分、FAB评分和MoCA评分作 为自变量，行多因素线性逐步回归分析。经检验，回归分析中自变量满足残差的方差齐性、残差近似正态分布、残差之间不存在自相关，且不存在多重共线性。多因素线性逐步回归分析显示，女性（P=0.021）、长病程（P=0.026）、高左旋多巴日等效剂量（P=0.008），以 及PSPRS评 分（P=0.000）、NMSS评 分（P=0.002）、HAMD-24评分（P=0.004）和LARS评分（P=0.000）评分均与PDQ-39评分存在线性回归关系（表2，3）。

表2 多因素线性逐步回归分析的变量赋值表Table 2.Variable assignment of multiple linear stepwise regression analysis

讨 论

本研究首次针对中国进行性核上性麻痹患者的生活质量进行大样本相关分析，包括社会人口学资料、运动症状和非运动症状，结果显示，进行性核上性麻痹患者生活质量评分与女性、长病程、高左旋多巴日等效剂量，以及严重的运动症状和非运动症状（包括淡漠和抑郁）存在线性回归关系，提示临床上及早有效干预上述因素，有助于提高进行性核上性麻痹患者的生活质量。

英国的一项研究发现，进行性核上性麻痹患者的生活质量不存在性别差异［20］，但在校正相关混杂因素后，本研究发现，女性与进行性核上性麻痹患者的生活质量（PDQ-39评分）存在线性回归关系，提示女性进行性核上性麻痹患者的生活质量更差，本研究结果与德国的一项回顾性研究［21］和塞尔维亚的一项队列研究［7］结果相一致。这可能与女性患者更容易合并抑郁，且可能遭受更大的社会压力有关。此外，依赖他人照料会让女性感到内疚和心理负担［22-24］。因此，中国的医护人员应多关注女性进行性核上性麻痹患者的生活质量。

表3 进行性核上性麻痹患者PDQ-39评分与各项临床资料的多因素线性逐步回归分析Table 3.Multiple linear stepwise regression analysis for the linear regression relationship between PDQ-39 score and clinical variables in patients with PSP

既往国外多项研究显示，运动症状的严重程度是影响进行性核上性麻痹患者生活质量的重要因素［21，25］，与本研究和我们课题组既往发表的研究结果相一致［26］。且本研究发现，进行性核上性麻痹患者患者的生活质量（PDQ-39评分）还与疾病病程进展和更高的药物剂量存在线性回归关系。较高的药物剂量也反映疾病更加严重，同时亦提示患者存在更严重的疾病负担。研究发现，与帕金森病患者相比，进行性核上性麻痹患者的疾病进展更迅速、功能残疾更严重、生存期更短，且对药物的治疗反应更差［7，27］。上述研究结果表明，进行性核上性麻痹患者的生活质量与疾病严重程度、疾病进展和药物治疗反应密切相关。然而，进行性核上性麻痹的进展是不可逆的，且治疗反应差强人意［28］，因此明确进行性核上性麻痹的确切病理生理学机制，从而开发相应药物以改善症状或缓解疾病进展显得十分重要。

与帕金森病患者类似，进行性核上性麻痹患者也合并多种非运动症状，如早期合并认知功能障碍和行为异常［3-4］，这些非运动症状也显著影响患者生活质量［8-9］，提示临床医师应提高警惕。本研究不仅总体非运动症状与进行性核上性麻痹患者的生活质量（PDQ-39评分）具有线性回归关系，其非运动症状中的抑郁和淡漠也与患者的生活质量（PDQ-39评分）具有相关性。尽管采用的评估量表不同，但国外的研究同样证实，抑郁［21，25，29］和淡漠［7，25］是影响进行性核上性麻痹患者生活质量的重要因素，提示识别并管理这些非运动症状在神经变性病中具有重要作用。抑郁和淡漠可能通过对症治疗而改善，提示在临床工作中应关注患者的抑郁和淡漠情绪并给予及时合理的对症治疗。

本研究存在以下局限性：（1）采用横断面设计，不能探究进行性核上性麻痹患者生活质量的预测因素。（2）本研究排除痴呆、严重构音障碍、听力丧失和严重运动障碍的患者，可造成选择偏倚。（3）本研究为单中心研究，尚待多中心研究结果的证实。综上所述，女性、长病程、高左旋多巴日等效剂量以及严重的运动症状和非运动症状均与进行性核上性麻痹患者生活质量存在线性回归关系。临床医师在管理进行性核上性麻痹患者时，应积极对以上因素相行干预和治疗，从而提高患者生活质量。

利益冲突无