垂直褥式缝合关节囊治疗肩关节习惯性脱位合并关节松弛症的早期疗效*

陈彤周磊 张博 林源 任世祥

（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020）

肩关节脱位是临床常见的关节脱位，多发于青壮年，其中以前脱位较多见。若患者在初次创伤后损伤的关节囊与盂唇未得到较好的修复或产生了畸形愈合，之后轻微的外力或某些动作就容易造成肩关节发生反复脱位，称为肩关节习惯性脱位[1]。肩关节习惯性脱位不仅可能造成肩关节骨关节炎与肩袖损伤，还可能增加患者对肩部运动的恐惧心理，给患者的正常工作与生活造成一定的负面影响。肩关节松弛症是肩关节的支持结构（肌肉、韧带或关节囊）发生松弛，表现为关节活动范围异常增大，为生理性变化，不造成不适症状，普通人群中发病率为5%～15%[2]。目前临床对于肩关节习惯性脱位患者常采用关节镜下关节囊盂唇修复术（Bankart损伤修复术）治疗，文献报道术后脱位复发率为18.8%～22%[3,4]。而当肩关节脱位合并关节松弛症，会造成治疗后再脱位发生率更高[5]。因此如何改进手术方式、重建患者肩关节稳定性、减少脱位复发率是临床面临的一个难题。本研究拟评价垂直褥式缝合关节囊加强软组织对于肩关节习惯性脱位合并关节松弛症的早期疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均经病史、体格检查与影像学检查确诊为单侧肩关节习惯性脱位；②合并关节松弛症，即腕关节过屈测试（+），Beighton 评分≥4 分；③均采用垂直褥式缝合关节囊治疗；④MRI 均显示盂唇Bankart 损伤；⑤术后至少随访9 个月；⑥肩关节复发性前脱位病史（脱位次数≥3次）。排除标准：①年龄＜18 岁；②合并其他肩关节韧带损伤者；③合并严重内科疾病者；④肩胛盂缺损患者；⑤Hill-Sachs损伤肱骨头者。

本研究经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批（2015-科-4），且所有患者签署知情同意书。

1.2 研究对象

2016年1月至2018年12月首都医科大学附属北京朝阳医院肩关节习惯性脱位合并关节松弛症患者20例，依据上述纳入与排除标准最终纳入12例患者进行回顾性分析。其中男9例，女3例，年龄25～39岁，平均年龄（32.3±4.6）岁，患肩为左侧3例，右侧9例；脱位次数为3～13次，平均为（6.6±2.8）次；初次损伤原因为运动损伤8例，打击伤3例，交通伤1例；病程为3.5～56.3个月，平均为（28.0±11.9）个月。所有患者加载-移位试验与恐惧试验均为阳性。

1.3 手术方法

患者取斜侧卧位，予全身麻醉，常规消毒、铺巾后，以肩峰外侧角向下向内1.5 cm处作为肩关节镜进入点，以刀切开皮肤后置入关节镜观察，检查关节盂与肱骨头有无骨缺损、关节囊是否受损、肱二头肌腱是否撕裂，探明关节盂撕裂处。沿着肩锁关节线采用导针自安全三角下缘建立前方入路，清理血凝块，置入刨刀刨削增生滑膜组织与盂唇表面，用骨刀完全剥离关节囊组织至关节盂缘下方1.5 cm左右，随后轻度打磨关节盂前下方印迹处骨床，裸露表面以促进组织愈合。

于关节盂前下方新鲜骨床5：30处取适当间隔均匀植入4股线的带线锚钉，探查确定固定牢靠后过线，使用缝合钩依次在距离关节囊边缘0.5、2.0 cm处缝合，向上方提升至良好复位后打结。依次在关节盂前下方新鲜骨床4：30和3：00处采取同样方法置入2枚锚钉，并进行关节囊缝合。关节褥式缝合手法示意图见图1。手术结束后退出关节镜，逐层缝合伤口，敷料加压包扎。手术后采用吊带固定6周后解除制动，开始进行功能锻炼。

图1 关节囊褥式缝合术示意图

1.4 随访及观察指标

患者术后每3个月来院进行复查。术前、术后6个月及末次随访时，①进行肩关节体格检查评价肩关节活动度，包括前屈、体侧外旋、内收位内旋、外展；②采用Rowe 肩关节功能评分[6]对肩关节稳定性、活动度与功能进行评估，其中稳定性总分为50分，活动度为20分，功能为30分，分数越高表示稳定性/活动度/肩关节功能越好；③记录疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）；④依据末次随访时Rowe肩关节功能评分评价肩关节功能，100～90分为优，89～75分为良，74～51分为可，≤50分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行统计学分析。肩关节活动度、Rowe肩关节功能评分、疼痛VAS评分经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用方差分析比较患者术前、术后6个月与末次随访时肩关节活动度、Rowe肩关节功能评分、疼痛VAS评分，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访基本情况

12例患者均顺利完成手术。所有患者均获得随访，随访时间为12～28 个月，平均随访时间为（16.5±4.2）个月。随访期间所有患者肩关节均未出现明显的主观不适，未出现再发肩关节脱位、关节腔积血、切口感染等不良反应，术后加载-移位试验与恐惧试验均转为阴性。末次随访时，12例患者肩关节功能为优9例，良3例，优良率达100%（12/12）。所有患者的一般临床资料及随访结果见表1。

表1 12例采用垂直褥式缝合关节囊治疗的肩关节习惯性脱位合并关节松弛患者一般临床资料及随访结果

2.2 术后患者肩关节活动度的变化

术后随着时间的推移，患者肩关节前屈、体侧外旋、外展活动度均逐渐增加（P＜0.05）；但手术前后患者肩关节内收位内旋活动度差异无统计学意义。见表2。

表2 术前与术后患者肩关节活动度的比较（n=12，，°）

表2 术前与术后患者肩关节活动度的比较（n=12，，°）

注：△P＜0.05，与术前比较；▲P＜0.05，与术后6个月比较

2.3 术后患者Rowe肩关节功能评分、疼痛VAS评分的变化

术后随着时间的推移，患者肩关节稳定性、活动度、功能评分及Rowe肩关节功能总分均逐渐升高（P＜0.05），疼痛VAS评分逐渐降低（P＜0.05），见表3。

表3 术前与术后患者Rowe肩关节功能评分、疼痛VAS评分的比较（n=12，，分）

表3 术前与术后患者Rowe肩关节功能评分、疼痛VAS评分的比较（n=12，，分）

注：△P＜0.05，与术前比较；▲P＜0.05，与术后6个月比较

典型病例见图2和图3。

图2 患者，女，39 岁，运动损伤致右肩关节习惯性脱位，采用垂直褥式缝合关节囊治疗

图3 患者，男，38岁，摔伤致左肩关节习惯性脱位，采用垂直褥式缝合关节囊治疗

3 讨论

3.1 习惯性肩关节脱位的病理基础

肩关节是人体所有关节中活动度最大的关节，稳定性相对较差，其结构呈球窝状，关节盂与肱骨直接接触面积较少，在发生前脱位时，关节盂唇复合体等组织在受到肱骨撞击时从盂缘撕脱，发生Bankart损伤，这是习惯性肩关节脱位的病理基础[7]。肩关节的稳定是由关节内负压、盂肱几何学结构与关节囊盂唇复合体结构及肩关节周围肌肉组织协调来维持的，取决于关节盂、盂唇、关节囊、盂肱韧带、肩袖几个部分的完整性，损伤了任一结构都会导致关节稳定性遭受破坏，其中关节囊在维持关节稳定中起着关键作用[8,9]。

3.2 关节镜下Bankart损伤修复现状

关节镜下Bankart损伤修复主要原理是重建肩关节盂唇高度、恢复盂唇关节囊复合体的完整性，从而重建肩关节前方稳定性。关节镜下Bankart修复术手术创伤小、出血少、疼痛较轻，在镜下可以清晰地探查关节深处病理变化，方便操作[10]。Neer 和Foster[11]研究中最先将关节囊折叠缝合术用于36例肩关节复发性前脱位患者的治疗中，提出该方式具有一个切口纠正多向不稳定而不损伤关节面的优势。Gervasi等[12]指出合并关节症是术后再脱位的风险因素，对合并关节症的肩关节习惯性脱位患者，单纯的关节囊移位折叠并不能彻底解决关节松弛状态，患者的关节囊会出现再次松弛而导致关节不稳，因此其研究中采用了猪皮源补片增加关节盂深度，以增加肩关节稳定性。

3.3 垂直褥式缝合治疗的效果

理想的手术方式应满足损伤小、并发症少、复发率低、不影响关节运动功能[13]。本研究采用垂直褥式缝合紧缩关节囊、减少关节腔容积，以期重建肩关节习惯性脱位合并关节松弛症患者肩关节稳定性，分别于关节盂前下方三处进行两点固定，自下往上构成了一个固定平面，理论上能起到更佳的固定作用，能促进腱骨愈合的作用[14,15]。结果显示，所有患者肩关节随访期间[平均（16.5±4.2）个月]均未出现严重相关不良反应，末次随访时肩关节功能优良率达到了100%（12/12）。肩关节镜下Bankart损伤修复治疗，创伤小、感染概率低、伤口愈合较快，对肩关节功能影响小，是肩关节习惯性脱位安全有效的治疗术式[16,17]。本研究图2展示的病例出现反复右肩关节脱位，在出现肩关节再次脱位经保守治疗无效后，选择垂直褥式缝合治疗，术后复位良好；图3展示的病例同样为反复肩关节脱位，垂直褥式缝合治疗后复位良好，且术后28个月肩关节活动度良好。

3.4 垂直褥式缝合治疗的优势

本研究结果还显示，术后随着时间的推移，患者肩关节前屈、体侧外旋、外展活动度评分均逐渐增加。垂直褥式缝合方式不仅未限制肩关节活动，反而在肩关节稳定性加强后，关节活动度也逐渐趋于正常。同时本研究观察到，术后随着时间的推移，患者肩关节稳定性、活动度、功能评分及Rowe肩关节功能总分均逐渐升高，提示着肩关节结构与功能的逐渐恢复。本研究还观察到，术后随着时间推移，患者肩关节疼痛VAS评分也逐渐降低。肩关节脱位后，关节囊、软组织等结构也会发生损伤，造成肩部疼痛，在得到修复固定后，随着组织结构的愈合与关节稳定性的重建，疼痛逐渐减轻。此外，垂直褥式缝合法的优点在于：该缝合方法与水平褥式缝合相比具有较强的抗张力强度，对创缘血供影响较小[18,19]；针对关节软组织松弛能起到更好的改善效果，且其成本低，仅在缝合时需要更多的时间与缝线，比猪源补片可行性更高[20,21]。

综上所述，采用垂直褥式缝合关节囊治疗肩关节习惯性脱位合并关节松弛症，能有效恢复关节稳定性、活动度及功能，改善疼痛、活动受限等症状，早期疗效较佳。但本研究也存在一些局限性：①临床上肩关节习惯性脱位合并关节松弛症患者例数有限，导致纳入样本量较少，可能导致结果存在一定偏倚性；②本研究仅探讨了垂直褥式缝合关节囊治疗的结果，未设置对照组，这也是研究时间与样本量所限制。因此未来可能联合多中心进行大样本量的临床试验对此治疗方式的疗效进行更深入的探讨。