颈椎前路手术治疗下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤后迟发性脱位的临床疗效*

胡旭昌 康学文 王栓科 杨同群 王永刚 邢帅 马兵 杨勇 杨明轩 任恩惠 杨亮

（兰州大学第二医院骨科甘肃省骨关节疾病研究重点实验室，兰州 730030）

屈曲牵张性损伤是下颈椎损伤的常见类型，主要机制为屈曲牵张暴力致椎体后纵韧带复合体损伤[1,2]，部分患者伴椎间盘和前纵韧带损伤。虽然屈曲牵张性损伤发生率较低，但是较压缩性损伤对解剖结构的破坏更大，直接影响颈椎的稳定性。屈曲牵张性Ⅰ度下颈椎损伤后临床症状轻，常不合并脊髓神经症状，影像学检查也无骨折脱位，临床上极易被忽视而未进行合理诊疗，导致迟发性脱位、后凸畸形及神经损害。兰州大学第二医院2010年1月至2018 年12 月收治下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤后出现迟发性脱位患者10例，行颈椎前路手术治疗后取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①有颈椎屈曲性损伤的外伤史；②伤后X 线检查无颈椎骨折脱位，无脊髓损伤症状；③有完整的术前X 线及MRI 检查等影像学资料；④出现迟发性脱位后治疗方案为颈椎前路手术。排除标准：①合并严重颅脑损伤、胸腹部损伤；②严重骨折及周围神经损伤者并功能障碍影响病情评估者。

本研究经兰州大学第二医院伦理委员会审批（2020A-22），所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

回顾性分析2010 年1 月至2018 年12 月兰州大学第二医院收治的下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤后迟发性脱位患者10例。其中男4例，女6例，年龄32～66 岁，平均年龄（44.6±16.2）岁。致伤原因：7 例交通伤，1 例坠落伤，1 例运动伤，1 例钝器伤。所有患者无合并损伤。损伤节段：C3/4 为3 例，C4/5为3例，C5/6为3例，C6/7为1例。受伤后至来我院就诊时间3.8～9.5个月，平均（5.6±6.2）个月。术前脊髓损伤ASIA神经功能分级D级4例，E级6例。

1.2.1 症状及神经损伤情况：所有患者均因外伤后颈背部疼痛伴活动受限就诊。

1.2.2 初始治疗情况：均行非手术治疗，佩戴头颈胸支具或颈托，经治疗后所有患者原有症状消失。

1.2.3 伤后影像学检查：本组患者伤后均行X 线检查，未见明显骨折及脱位，均有损伤节段棘突间隙增宽表现。8 例患者伤后行颈椎MRI 检查诊断为下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤，2 例患者因症状较轻而未行MRI检查。颈椎MRI表现：MRI T2WI矢状位见棘上韧带、棘间韧带、关节囊损伤和椎间盘区为不均匀高信号，提示有上述组织损伤；前纵韧带、后纵韧带损伤在MRI T1WI 上可见其损伤处连续性中断或模糊。本组8 例接受颈椎MRI 检查的患者均有棘上韧带、棘间韧带、关节囊、后纵韧带和纤维环椎间盘损伤，其中2例伴前纵韧带损伤；8例患者均合并纤维环损伤，椎间盘突出。

1.2.4 复治情况：本组10 例患者入院前原有的颈背部疼痛、活动受限症状复发并渐进性加重，其中4例下颈椎Ⅱ度脱位患者出现吞咽困难，故来就诊。

1.2.5 入院后影像学检查：入院后X线检查显示颈椎脱位，颈椎脱位Ⅰ度6 例，Ⅱ度4 例，均有损伤节段棘突间隙增宽表现，未见明显骨折，但可见损伤椎间隙较前变窄。CT检查均为颈椎脱位，无关节突绞索，5 例患者出现小关节突半脱位。颈椎MRI 检查均为颈椎脱位，颈脊髓受压，伤椎间隙变窄，韧带显示不清，8例患者合并椎间盘突出。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：术前头颅牵引，牵引重量4～7 kg（每下一个椎体增加1 kg），时间3～5 d，观察神经症状。6 例下颈椎Ⅰ度脱位患者牵引后获得完全复位，行颈椎前路椎间盘切除椎间融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）；4 例下颈椎Ⅱ度脱位患者牵引后脱位好转但未获得完全复位，行颈椎前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy with fusion,ACCF）。

1.3.2 手术方法及术后处理：10例患者均采用前路手术治疗。患者全身麻醉，取仰卧位，头略后伸，取颈前横切口。由胸锁乳突肌内缘颈动静脉鞘与食管气管间隙钝性分离显露椎体前缘。探查见脱位椎体椎前软组织瘢痕增生，椎体脱位并假关节形成。透视确认病变节段，牵引后完全复位患者，行ACDF手术，切除椎间盘松解椎间隙，KASPAR 牵开针置于上下正常椎体，缓慢撑开牵开器使椎体复位。刮除间盘和终板软骨，解除对脊髓的压迫，刮除终板软骨，测量间隙大小后，取相同大小和形状的自体髂骨植骨块，植入间隙内，松开椎体牵引，颈椎前路接骨板固定。牵引后脱位好转但未获得完全复位的患者，行ACCF 手术，颈椎前屈，硬膜囊嵌压于下位椎体的后上角形成压迫，手术切除该椎体中央后上角部分充分解压硬膜囊，保留Luschka 关节和侧方结构，选择适合大小的钛网植骨融合，颈椎前路接骨板螺钉固定。生理盐水冲洗后，放置引流管，逐层缝合伤口。24～48 h后拔除引流管，费城颈托固定12周。

1.4 随访及观察指标

1.4.1 临床疗效评价：记录患者术后1周、1个月、3个月、6 个月、12 个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）以及脊髓损伤ASIA 神经功能分级。

1.4.2 影像学评价：术前、术后1周及末次随访时进行X线检查，必要时进行CT及MRI检查。测量损伤节段Cobb角和脱位椎体水平位移以评估脱位复位效果。采用Eck融合分级标准[3]评价植骨融合情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0 统计学软件进行统计学分析。疼痛VAS评分、损伤节段Cobb角、脱位椎体水平位移经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用方差分析比较患者术前与术后1周、末次随访时疼痛VAS 评分、损伤节段Cobb 角、脱位椎体水平位移，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及出血量

10 例患者均顺利完成手术，手术时间60～100 min，平均（73±9）min，术中出血量30～100 ml，平均（66±12）ml。所有患者均获得随访，随访时间24～48个月，平均随访时间（35.8±8.2）个月。

2.2 临床疗效

所有患者术后1周疼痛症状均明显缓解。术后1周及末次随访时疼痛VAS评分均较术前降低，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。末次随访时，该组患者神经功能均为E级，均恢复正常。

2.3 影像学评价结果

术后1周及末次随访时患者Cobb 角、脱位椎体水平位移均较术前减小，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。依Eck 融合分级标准，术后12 个月8 例患者植骨融合达到Ⅰ级，2 例患者达到Ⅱ级，融合率100%。

表1 患者手术前后疼痛VAS评分及影像学评价指标比较（n=10，）

表1 患者手术前后疼痛VAS评分及影像学评价指标比较（n=10，）

注：△P＜0.05，与术前比较

2.4 术后并发症

该组患者术后伤口均甲级愈合，无神经损伤、脑脊液漏、内固定松动等手术并发症。除术前4 例下颈椎Ⅱ度脱位患者出现吞咽困难外，术后另有2例患者出现吞咽困难。采用静脉使用激素，雾化吸入对症治疗，早期进流食，加强咽部肌肉锻炼。术后1个月5例患者症状消失，另有1例术前出现吞咽困难患者术后6个月症状消失。

典型病例见图1。

图1 患者，女，58岁，交通伤致C3/4屈曲牵张性Ⅰ度损伤后迟发性脱位，行颈椎前路次全切除术

3 讨论

3.1 下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤的临床特点

Allen 等[1]根据165 例颈椎骨折患者治疗经验，基于致伤机制，将颈椎骨折分为屈曲压缩、屈曲牵张、过伸压缩、侧方屈曲、过伸牵张、垂直压缩6型。根据脱位程度将屈曲牵张性损伤分为4 度：Ⅰ度：关节突半脱位，棘突间分离，椎体前上缘变钝，后方韧带复合体损伤；Ⅱ度：一侧关节突关节绞索，后纵韧带未断裂，椎体前移小于1/4；Ⅲ度：双侧性关节突脱位，前后纵韧带断裂，椎体前移大于1/2；Ⅳ度：椎体前移脱位进一步加重，活动节段完全不稳。下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤的临床特点为症状较轻，不合并神经症状或伤后出现轻微神经症状很快好转，影像学检查无明显的骨折脱位，X线检查仅有损伤间隙棘突增宽的表现。

3.2 造成下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤后迟发性脱位的原因

以往对下颈椎急性屈曲牵张性Ⅰ度损伤均采用牵引和外固定等非手术治疗，但非手术治疗后仍可发生后凸畸形、陈旧性脱位和迟发性神经损害[4]。对伤后稳定性的评估不足是造成迟发性脱位的原因，X 线检查评估导致假阴性率高达46%，伤后疼痛症状不能使患者配合检查而拍摄合格的过伸过屈位X 线片。临床医师担心屈伸颈椎导致神经症状加重，仰卧位X 线片很容易使一些颈椎不稳无表现，导致颈椎稳定性未得出及时准确的评估。Mayer等[5]提出用QMA方法评估颈椎不稳。对该类损伤的认识不足及患者在保守治疗期间症状好转后依从性差也是导致迟发性脱位的原因。Srivastava 等[6]认为此类患者保守治疗期间必须进行长期严格的随访。

SLIC 评分[7]中对椎间盘韧带复合体损伤评分2分，总评分是否≥5分行手术治疗主要取决于损伤形态为牵张性损伤的评估。下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤主要为不合并骨折脱位的椎间盘韧带复合体损伤，由棘上韧带、棘间韧带、小关节囊、黄韧带、前纵韧带和后纵韧带构成的椎间盘韧带复合体损伤对颈椎稳定性起决定性作用[8]。X 线和CT 检查在椎间盘韧带复合体损伤的诊断中无特异性[8]，近来有学者发现CT扫描椎旁脂肪垫变化可作为颈椎损伤后韧带复合损伤的评价指标[9-12]。MRI检查是目前诊断椎间盘韧带复合体损伤的最佳方法[13-16]，颈椎MRI可以使临床医师对该类损伤有完整的认识，从而对椎间盘韧带复合体损伤进行准确的诊断。MRI T1WI上韧带损伤的表现为低信号，韧带连续性中断或模糊；在MRI T2WI 上，椎间盘内高信号提示椎间盘损伤；部分患者椎间盘突出；后方棘上韧带、棘间韧带区呈软组织损伤后不均匀高信号影[17]。该组8例患者伤后行MRI 检查，除后方韧带复合体损伤外均观察到椎间盘及后纵韧带损伤，其中有2 例合并前纵韧带损伤。

3.3 下颈椎屈曲牵张性Ⅰ度损伤迟发性脱位的手术方案

郭昭庆等[4]对该型迟发性脱位患者采用了ACDF、ACCF、后方松解前路颈椎前路椎间盘切除椎间融合术3 种不同的治疗方法，取得了良好疗效，Srivastava 等[6]对于该型脱位采用后-前-后入路手术，认为颅骨牵引成功后行颈椎前路手术相对容易。对于陈旧性骨折难以复位者，须通过牵引和手术先解决后方脱位，再行前路手术。由于是陈旧性脱位且后方关节突无绞索，该组患者牵引后6 例完全复位后行ACDF。4例未复位的患者牵引后位置明显恢复，考虑到患者神经症状轻，硬膜囊嵌压于下位椎体的后上角形成压迫，且该4 例患者椎间盘有损伤，不解决压迫因素可能造成脊髓损伤；前路手术直接清除损伤椎间盘及压迫椎体后缘，故采用椎体次全切除，充分解压硬膜囊恢复椎管容积，保留Luschka关节和侧方结构，钛网植骨接骨板融合重建稳定性，并恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度。较之后前路手术，手术出血少、手术时间短、术后恢复快，利于患者早期功能锻炼，且手术体位改变少，减少体位变动造成的脊髓损伤的风险。该组患者因无关节突绞索及椎管后方压迫均行前路手术，对于后方小关节绞索或有后方结构侵占椎管的病例，应在必要时进行后-前联合入路，以获得更好的结果[18,19]。