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加速康复外科模式下全髋关节置换术后48 h内出院危险因素分析

2021-09-18王星许宏谢锦伟张少云聂涌黄强裴福兴

中华骨与关节外科杂志 2021年3期
关键词:输液髋关节出院

王星 许宏 谢锦伟 张少云 聂涌 黄强 裴福兴

(四川大学华西医院骨科,成都 610041)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用循证医学证据证明有效的围手术期处理措施,降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度,从而达到快速康复的目的[1]。国外学者将ERAS 理念应用于全髋/全膝关节置换术(total hip/knee arthroplasty,THA/TKA)围手术期管理之后,显著加快了患者术后康复速度,明显缩短了住院时间(length of stay,LOS),有效地节约了医疗费用和资源[2]。近年来,ERAS理念在国内也开始应用于关节外科领域。由于我国医疗卫生现状与欧美发达国家还有较大差距,国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组结合我国实际医疗卫生情况,推出了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3](以下简称《共识》)以及一系列THA/TKA加速康复围手术期管理相关的专家共识[4-6]。四川大学华西医院骨科2018年1 月1 日至5 月31 日共101 例THA 患者严格执行ERAS《共识》的ERAS措施。本研究将分析在严格执行ERAS《共识》的ERAS措施下患者术后48 h内出院的相关因素,旨在促进THA 患者的加速康复,缩短LOS,并制定ERAS 模式下THA 术后48 h 内出院患者的纳入标准。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:①初次行THA;②严格执行ERAS《共识》的ERAS措施;③意识清楚、无沟通碍;④自愿参加。排除标准:①合并心、脑、肺等严重并存疾病;②有精神疾病或沟通障碍者。

本研究经四川大学华西医院伦理委员会审批[2021 年审(268)号],所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

回顾性分析2018 年1 月1 日至5 月31 日于四川大学华西医院骨科严格按ERAS 流程行初次THA 的患者共101 例。其中男52 例,女49 例,年龄29~81岁,平均年龄(60.7±18.4)岁,BMI 平均(24.9±2.7)kg/m2。主要诊断依次为:骨关节炎(原发性或继发性)61 例(59.4%)、股骨头坏死21 例(20.8%)、股骨颈骨折9 例(8.9%)、强直性脊柱炎6 例(5.9%)、类风湿关节炎4 例(3.9%)。术后平均住院28 h 至11 d,平均(3.2±1.4)d。其中52 例患者(51.5%)术后LOS≤48 h。

1.3 观察指标

所有纳入患者均严格按照项目组制定的ERAS《共识》进行围手术期管理,收集以下观察指标:

1.3.1 髋关节畸形:此处的髋关节畸形是指髋关节较严重的畸形,包括:①>30°的屈曲畸形;②>2 cm的短缩畸形;③髋关节僵直(髋关节屈伸活动度<25°[7]或强直畸形)。

1.3.2 并存疾病:并存疾病评估采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[8],分级标准为:Ⅰ级为除手术相关疾病外,没有其他并存疾病;Ⅱ级为除手术相关疾病外,有轻微的并存疾病,但功能代偿完好;Ⅲ级为并存疾病较严重,功能明显受限,但尚能应付日常活动;Ⅳ级为并存疾病严重,丧失日常活动功能,时常面临死亡威胁;Ⅴ级为濒死状态。ASA Ⅳ级及以上不考虑行关节置换手术。

1.3.3 髋关节活动度和功能评估:用透明双臂20 cm量角尺,极差为5°。测量术侧髋关节术前屈、伸、外展、内收、内旋、外旋的活动度。为减小误差,每次测量重复3 次,取平均值。各个方向活动度相加,计算髋关节总活动度。髋关节功能评估采用Harris评分[9]:≥90分为优,80~89分为良,70~79分为一般,<70分为差。

1.3.4 疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)[10]:采用疼痛VAS 评分评估患者术前、术后当日回病房麻醉完全清醒后和术后第1 天静息时患侧髋关节疼痛程度。

1.3.5 血液学检测指标:记录术前及术后第1天血红蛋白(hemoglobin,HGB)水平(g/L)、血细胞比容(hematocrit,Hct)和血浆白蛋白(albumin,ALB)水平(g/L),以及术后第1 天C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平(mg/L)、白介素6(interluekin-6,IL-6)水平(pg/ml)。计算术后第1 天HGB 下降水平[术前HGB 水平-术后第1 天HGB 水平)/术前HGB水平×100%],并 用Ward 等[11]和Gross 线性方程[12]计算隐性失血量。

1.3.6 手术相关指标:所有手术均由同一位医师主刀,均采用后外侧入路、全身麻醉。记录手术时间(min)、麻醉时间(min)、术中输液量(ml)。

1.3.7 术后观察指标:记录患者术后第一次下地距离手术结束的时间(h)、术后输液量(ml),并计算手术当日总的输液量(ml)。

1.4 出院标准

患者出院需达到以下标准:①患者生命体征平稳,无发热,精神、食欲恢复至术前水平、大小便正常;②切口干燥,无红肿、硬结等感染征象;③术侧髋关节主动屈曲至少达到100°、外展至少达到35°、伸直0°(对于术前髋关节僵硬的患者要求屈髋至少达到90°,外展至少达到30°);能扶助行器独立行走超过30 米,独立上下床、如厕无明显困难;④术侧髋关节疼痛不明显,口服镇痛药可有效缓解,不影响患者睡眠和功能锻炼,静息疼痛VAS评分<3分,活动时疼痛VAS评分<5分。在达到以上标准的情况下,患者同意出院即可办理出院手续。

1.5 出院后随访

出院后患者直接回家或回医院附近临时住所。设立随访中心,专人负责通知患者术后1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月、12 个月门诊随访,以后每年门诊复诊随访。主要评估髋关节功能恢复情况,指导患者功能锻炼。术后2周随访时根据切口愈合情况决定是否拆线,并常规复查下肢静脉彩色多普勒超声检查有无静脉血栓形成。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布,以表示。比较术后48 h内出院患者和术后48 h后出院患者的一般情况、术前情况(Harris 评分、髋关节畸形、髋关节活动度、疼痛VAS 评分、术前HGB、ALB水平、ASA分级)、术中情况(手术时间、麻醉时间、术中输液量、术中失血量)、术后情况(下地时间、术后输液量、手术当日总输液量、手术当日疼痛VAS 评分、术后第1 天疼痛VAS 评分、术后第1天HGB、ALB、CRP、IL-6水平、术后第1天总失血量、术后第1天HGB 水平下降率)等指标的差异。计量资料的比较采用配对t检验,计数资料的比较用χ2检验。采用多元Logistic回归分析筛选术后LOS 延长的危险因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

术后48 h内出院的患者平均年龄小于术后48 h后出院的患者,但男性占比高于术后48 h后出院的患者,且差异均有统计学意义(P<0.001或0.05);两组患者BMI差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 术前情况

本组101 例患者术前Harris 评分为7~79 分,平均(44.4±19.5)分;术侧髋关节畸形占13.9%(14/101);髋关节活动度为0°~330°,平均(223±32)°;术侧髋关节疼痛VAS 评分为3~9 分,平均(5.6±2.3)分;术前HGB 水平为98~177 g/L,平均(134±17)g/L;术前ALB 水平为34.1~51 g/L,平均(43.1±5.2)g/L;术前ASA 分级为1~3 级,平均(2.4±0.8)级。

术后48 h内出院的患者髋关节畸形占比、ASA分级均低于术后48 h后出院的患者,且差异均有统计学意义(P<0.001,P=0.002);而两组患者术前Harris评分、髋关节活动度、疼痛VAS 评分、HGB 水平、ALB水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 术中情况

本组101 例患者手术时间为46~95 min,平均(71±19)min;麻醉时间为59~125 min,平均(92±17)min;术中输液量为270~730 ml,平均(374±67)ml;术中失血量为100~250 ml,平均(169±75)ml。

术后48 h 内出院的患者手术时间、麻醉时间均短于术后48 h后出院的患者,术中输液量少于术后48 h 后出院的患者,且差异均有统计学意义(P<0.001,P=0.003,P<0.001)。见表1。

2.4 术后情况

本组101 例患者术后下地时间为手术结束后4~50 h,平均(15.8±9.8)h;术后输液量为400~1100 ml,平均(506±95)ml;手术当日总输液量为800~2100 ml,平均(1036±108)ml;手术当日疼痛VAS评分为1~4 分,平均(2.7±1.4)分;术后第1 天疼痛VAS 评分为1~5 分,平均(3.1±1.2)分。术后第1 天HGB 水平为89~167 g/L,平均(117±14)g/L;ALB 水平为27.2~48.3 g/L,平均(38.4±6.3)g/L;CRP 水平为6.7~77.8 mg/L,平均(19.3±8.7)mg/L;IL-6水平为9.3~83.2 pg/ml,平均(20.9±9.8)pg/ml。

与术后48 h 后出院的患者比较,术后48 h 内出院的患者术后下地时间较早,术后第1天疼痛VAS评分较低,术后第1 天ALB 水平较高、IL-6 水平较低,且差异均有统计学意义(P<0.05或0.001)。但两组患者术后输液量、手术当日总输液量、手术当日疼痛VAS评分、术后第1天HGB水平、术后第1天CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后48 h内出院患者与术后48 h后出院患者各观察指标比较

本研究中无一例患者发生术中并发症,2 例患者(2.0%)术后第2 天复查静脉彩色多普勒超声检查发现小腿肌间静脉血栓,无特殊处理,继续使用利伐沙班10 mg 1 次/d 抗凝,加强功能锻炼,其中1例患者术后48 h 内出院,另1 例患者术后第3 天(65 h)出院。

2.5 出院后3个月随访情况

出院后3 个月随访时101 例患者Harris 评分为82~96分,平均(92.3±7.1)分,髋关节功能优良率达100%。1例(1.0%)术后74 h出院的患者在出院后第13天(术后17 d)因姿势不当,术侧髋关节过度屈曲、内收、内旋(下蹲、弯腰、俯身从后方提鞋帮)导致脱位,急诊手法复位后至末次随访时未再脱位,髋关节活动良好,末次随访时Harris 评分91分。出院后3个月内无再次入院患者。

出院前发现小腿肌间静脉血栓的2例患者,术后14 d 随访时复查彩色多普勒超声检查未发现血栓进展,功能恢复好,Harris 评分分别为92 分和94 分,继续口服利伐沙班至术后1个月停药。其余患者术后14 d常规复查静脉彩色多普勒超声检查未发现血栓。

2.6 术后LOS延长的危险因素

多因素Logistic 回归分析结果显示,患者年龄(OR2.14,95%CI1.16-3.31,P=0.012)、性别(男vs女,OR0.33,95%CI0.17-0.61,P=0.007)、术前髋关节畸形(OR2.81,95%CI2.14-3.51,P=0.002)、ASA 分级(OR1.57,95%CI1.01-2.14,P=0.046)、手术时间(OR1.71,95%CI1.06-2.43,P=0.021)、术中输液量(OR1.66,95%CI1.23-2.24,P=0.031)、术后第1 天ALB 水平(OR0.67,95%CI0.43-0.91,P=0.028)等是术后LOS>48 h 的危险因素(表2)。

表2 术后LOS延长的危险因素多元Logistics回归分析结果

3 讨论

LOS 是欧美发达国家评估ERAS 措施实施效果的重要指标,许多推行ERAS 理念的医院和关节外科中心,THA 和TKA 患者的总LOS 已从以往的4~12 d 降到了现在的2~4 d,显著加快患者术后康复,节约了医疗资源,而且还降低了手术风险,提高了手术的安全性和患者满意度[2,13]。然而,在欧美发达国家,因为其完善的分级医疗体制和相对充足的医疗资源,患者的术前检查和评估以及术前准备都是在家庭医生、社区医院或门诊处就得以完善,往往都是在手术当天才入院[14],且术后通过必要的加速康复措施后很快就转入康复医疗机构,因此其LOS主要反映的还是术后LOS。

在我国,尤其是在西部地区,医疗条件以及患者的经济条件与发达国家还有很大差距,术前检查和评估往往都需要在入院后才能完成,入院后的术前等待和准备时间通常都较长;而且术后患者往往都很难再转到康复机构继续康复治疗,而是直接出院回家。因此,在国内即使是大力实施ERAS 方案,也只能在一定程度上缩短术后LOS[15],而总LOS很难达到或接近欧美发达国家的水平。Kelhet 和Wilmore[16]也指出ERAS 的目标是降低手术风险,提高手术效果,加快患者术后康复,缩短术后LOS。因此,在我国推行ERAS 理念,应该是在充分的术前检查和评估、完善的术前准备的前提下,推行一系列ERAS 模式下THA/TKA 措施[3-6],加速术后康复,缩短术后LOS,而不是总LOS。

本组101 例患者通过实施THA ERAS《共识》后,术后LOS 平均为(3.2±1.4)d,且无严重的术后并发症,术后患者功能恢复满意,术后3 个月随访Harris 评分优良率达100%(101/101)。本组51.5%(52/101)患者术后48 h内出院。之所以设定术后48 h为分界点,是因为国外文献报道大多是以LOS≤2 d 作为ERAS 模式下THA 的一个重要考核指标,而其研究中的患者都是在手术当日入院。

通过比较术后48 h 内出院的患者与术后48 h 后出院的患者术前、术中和术后各项指标发现,术后48 h 内出院的患者年龄较小、男性所占比例较大、存在髋关节畸形的患者较少、ASA 分级较低、手术时间和麻醉时间均较短、术中输液量较少、术后下地时间较早、手术当日总输液量较少、术后第1 天疼痛VAS 评分较低、ALB 水平较高、IL-6 水平较低。且通过多元Logistics 回归分析显示,患者年龄、性别(女性)、术前髋关节畸形、ASA分级、手术时间、术中输液量、术后第1 天ALB 水平是术后LOS>48 h的危险因素。

本研究结果与文献报道基本一致。既往研究发现年龄是THA/TKA LOS 的重要预测因子[17]。Sibia等[18]在ERAS 模式下THA 的研究中发现,70 岁患者与60 岁患者相比,其LOS 延长超过1 d 的比例要高达1.8 倍,而这可能与高龄患者合并症更多、一般情况偏差、需要更多的照料有关。El Bitar 等[19]在TKA的研究中也发现,65岁以上尤其是80岁以上患者较65岁以下患者其LOS延长,老年人大手术后功能恢复较慢可能是其原因[20]。女性患者与THA/TKA LOS的延长有着密切的联系[21],Katz等[22]通过问卷调查发现,女性患者手术时其疾病状态相对更晚期,下肢功能更差,这可能是导致女性患者需要更长的恢复时间的原因之一。本研究表明患者术前合并关节畸形是LOS 延长的危险因素,这可能是由于这类患者往往病史相对较长、疾病状态相对较晚期、下肢肌肉力量较差、手术难度较大从而手术时间相对长,所以术后恢复较慢。这与Zhang等[23]研究结论相一致。对于评估合并症情况的指标,目前学者们常用的主要有合并症数量、ASA 分级和查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index,CCI)。多项研究发现合并症数量越多,其导致THA/TKA LOS延长的风险就越高[23,24]。但值得注意的是,对于哪些合并症应该纳入合并症计量进行评估,如何计量合并症数量(例如一个系统的数个疾病应该按系统数计量还是按单个疾病数计量),需要后续研究进一步明确。因而合并症数量并不是一个绝对可靠的指标。ASA分级被广泛作为术前评估的标准,目前已有多项研究证实ASA Ⅲ-Ⅳ级是导致THA/TKA LOS 延长的预测因素[24]。

本研究结果显示,手术时间长、术中输液量大等术中指标是ERAS 模式下THA 术后LOS>48 h 的危险因素。麻醉时间与手术时间是正相关的,术中输液量与术中失血量及手术时长正相关。手术时间越长的患者,往往其手术趋向于复杂且出血量偏多,术后恢复也较差。既往相关研究表明手术时间延长,LOS 延长的风险也会随之增加[25]。进一步优化手术操作技术,尽量缩短手术时间,有益于促进患者术后康复、缩短LOS。THA/TKA 术中失血量增加可造成术后Hb水平明显降低,从而增加围手术期输血的风险,导致患者LOS延长[17]。

在本研究的术后指标中,术后第1 天ALB 水平低是ERAS 模式下THA 术后LOS>48 h 的危险因素。术后ALB水平低的患者出现伤口渗出、血肿及伤口愈合差的风险更高,从而导致下床活动晚且锻炼效果差。目前已有多项研究证实术后下肢功能锻炼开始时间晚、术后早期下肢功能锻炼效果差均是THA/TKA 患者LOS 延长的危险因素[26,27]。这可能是术后第1天ALB水平低导致LOS延长的原因。

尽管本研究尽可能多的收集了患者围手术期的变量,但本研究仍存在以下不足:本研究为单中心的回顾性研究,且样本量不够大,这对本研究统计结果的总体代表性有一定影响,希望今后能采集多家医院该类病历资料进行分析。

本研究显示患者年龄大、女性、术前髋关节畸形、并存疾病、麻醉时间长、术中输液量大、术后第1 天ALB 水平低是ERAS 模式下THA 术后LOS>48 h 的危险因素。适当的改善这些影响因素可以促进THA的加速康复,从而在保证患者手术疗效、满意度的同时,有助于患者48 h内出院。

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