基本药物抗菌素在社区内科疾病中的应用

蒋玲

摘要：为促进基层医生对基本药物抗菌素的合理、安全应用，分析本社区门诊内科与感染有关的疾病特点，结合患者生理和病理情况以及基本药物中抗菌素药理学基本知识，探讨了这些抗菌素对社区常见感染性疾病合理的治療方案。社区门诊内科疾病中，轻中度感染较常见，一病多因，极易造成抗菌素滥用，对此必须加强病原学认识，掌握制订合理的抗菌素治疗方案，在发挥其最佳疗效的同时，减少耐药性，减少不良反应，降低医疗费用。

关键词：社区感染;抗菌素;合理用药

国家基本药物目录是国家为百姓举荐的基本药物，其中抗菌素占有很大比例，为使国家惠及全民的基本医疗保健措施更好地落实，讨论这些抗生素品种在社区常见感染性疾病中的合理应用，是有必要的。

1.临床资料

根据本社区门诊病人登记本，选取记录全面的2018年1月-2020年12月两年间就诊的14岁以上的内科患者共5243例次，与感染有关的前10位的疾病分别是：急性上呼吸道感染786例，包括a.普通感冒474例; b.咽喉炎267例（部分继发细菌感染）; c.急性细菌性咽、扁桃体炎32例; d.副鼻窦炎13例（部分为急性细菌性）。急性下呼吸道感染279例，包括a.急性气管、支气管炎166例; b.慢支急性发作45例; c.支气管肺炎29例; d.社区获得性肺炎22例;e.肺、胸膜结核17例。急性腹泻146例。急性胃肠炎42例。胆囊炎（慢性者多）29例。急性尿路感染（包括膀胱炎、肾孟肾炎）79例。前列腺炎（包括急性细菌性）15例。À感染性牙病34例。Á近日发热26例。Â淋巴结炎11例。共1 447例次，代表了绝大多数社区内科感染性疾病。

2.结果

2.1 基层合理应用抗菌素的基础

对社区感染性疾病的了解，包括感染的部位、病情和可能的病原体。社区内科前10位感染性疾病有些是病毒感染，如普通感冒;有些其中的一部分为细菌感染，如腹泻、咽炎。不同病原菌及细菌毒素引起的食物中毒所致的急性腹泻、胃肠炎，通常不用抗菌素，类似上述的情况较常见，极易造成抗菌素的滥用。

对患者的了解，包括生理性和病理性两方面情况。生理性如年龄、妊娠、哺乳等;病理性如药物过敏史、肝肾功能等。这些同样是选择抗菌素和用药剂量必须考虑的，并且涉及到个体化用药。

对抗菌素药理学基本知识的了解，包括药效学和药动学、耐药性等等。对基本药物中的抗菌素的药效学（抗菌谱、抗菌活性），不仅要认识不同类抗菌素的区别，还要认识同一类不同品种的长处和短处。如氨基糖苷类中的阿米卡星抗菌活性并不强于庆大霉素，但毒性低于庆大，不易耐药。药物代谢动力学（药动学）包括药物的吸收、分布、代谢和排泄。基本药物中的多种口服药能吸收给药量的80% -90%以上。大环内酯类、利福平、氨苄西林等主要经肝胆系统排泄，适用于急性胆囊炎、胆道感染。

细菌的耐药性，如我们诊治一例难治性社区尿路感染者，尿培养及药敏提示为产超广谱B内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌，仅对阿莫西林/克抗维酸等少数复合和新型抗菌素有效。国家药品不良反应监测中心报告，抗菌药的不良反应病例报告数接近中西药报告的一半。近年强调全身应用氟喹诺酮类药有导致肌腱炎和肌腱断裂危险。

2.2 基层合理应用抗菌素的要点

抗菌素的的选择：应根据以上对疾病、患者、抗菌素的了解选择抗菌药物，即经验治疗。经验治疗不是个人的经验或习惯，而是对疾病和病原体的流行病学资料的总结，最有参考价值的经验抗菌素治疗是各种感染性疾病的诊疗指南。在抗菌素治疗前尽量留取病原体检查的标本。根据抗菌素的药效学和药动学理论与实践，青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌素，应将一日剂量分2-4次给予（头孢曲松例外），每次剂量加入100ml液体中静脉滴注， 0. 5-1. 0 h滴完，要保持血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的时间大于每日的50% -60%以上（这在门诊中难以做到，必要时肌注）。如青霉素每次200万U已达有效血药浓度[32 mg/L，青霉素最小抑菌浓度（MIC）＼4 mg/L]，无必要增加剂量，但至今在有些基层，青霉素800万U静滴一日一次的用药方法仍可时常见到。B内酰胺类增加剂量，主要增加给药次数。头孢曲松半衰期长，可每次1-2 g， 1-2次/d。氨基糖苷类、氟喹诺酮类属浓度依赖性抗菌素，又有满意的抗菌后效应，应一日剂量集中一次给予，如庆大霉素16-24万U加入250-500 ml液体中静滴， 1次/d，效果更好，毒性也降低。大环内酯类和克林霉素介于时间依赖和浓度依赖之间，因半衰期短，且浓度高易引起不良反应，故每日量分次给予。关于稀释液，青霉素在pH 6-6. 5的液体中较稳定，溶入pH 3. 2-5. 5的5% ～10%糖水中，易降解为比青霉素更强的半抗原，增加过敏反应，故青霉素、氨苄青霉素宜加入生理盐水中，而苯唑青霉素有耐酸性质，放入生理盐水或糖水中均可。抗菌素使用的疗程，一般用至体温正常，症状消退后72-96 h，但要结合具体疾病。

关于联合用药，多数社区感染只需一种抗菌素，有联合应用指征二联即可。基本药物抗菌素联合应用要符合/指导原则0推荐的方案。还要注意如青霉素不宜与利巴韦林注射剂配伍，否则可使青霉素的稳定性下降。抗菌素不良反应的监测，首要注意最常见的过敏反应，尤其是过敏性休克、支气管痉挛和喉部血管神经性水肿，需要就地抢救，因此在注射药后，应严密观察患者20 min。虽然基本药物中选择的抗菌素是比较安全的，但由于今后用量将会明显增加，不合理用药的现象也会随着增加，不良反应就会增多，如头孢曲松引起的不良反应占头孢类的22.2%，主要是用量多。安全应用抗菌素重在提高合理使用抗菌素的水平。

参考文献：

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[3]赵守松.抗菌素使用过程中需注意的问题[J].实用全科医学，2008， 6（3）： 330.