无水疱性类天疱疮一例

房小凯 孙勇虎 周桂芝 杨宝琦 张福仁

1山东大学齐鲁医学院，济南，250012;2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所)，济南，250022

无水疱性类天疱疮(nonbullous pemphigoid，NBP)[1]是近年报道的一种新的大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)亚型，现将本院诊治的1例NBP报道如下。

临床资料患者，男，70岁。因周身发疹伴瘙痒3个月来诊。患者3个月前无明显诱因躯干、四肢皮肤发疹，逐渐增多，遍布全身，伴明显瘙痒。曾于当地医院按湿疹治疗，疗效不佳，为求进一步诊疗就诊我院。患者有高血压病史10年，口服替米沙坦片，血压控制可，否认其他慢性病史，否认传染病史和家族史。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：背部、四肢见暗红色水肿性红斑、丘疹，部分连接成片，散在抓痕、结痂。未见水疱，口腔黏膜、甲、毛发未见异常(图1)。

实验室检查：血常规示嗜酸粒细胞0.94×109/L(0.02～0.52×109/L)，嗜酸粒细胞比率12.4%(0.4%～8%)；血清抗BP180抗体0 U/mL(0～20 U/mL)，血清抗BP230抗体0 U/mL(0～20 U/mL)。背部皮损组织病理示：表皮浅表结痂，轻度棘细胞间水肿，真皮浅层血管周围轻度淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润(图2a)。直接免疫荧光(DIF)：表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性(图2b)。间接免疫荧光(IIF)：抗基底膜带IgG 抗体1∶40阳性(图2c)。正常人皮肤盐裂IIF：IgG抗体表皮侧阳性(图2d)。

结合临床表现、病理学检查和其他实验室检查，诊断为NBP。治疗：皮损处外用卤米松乳膏日2次，口服烟酰胺片500 mg日3次，四环素片0.5 g日4次，雷公藤多苷片20 mg日3次。

治疗20天后皮损明显减轻，复查血常规:嗜酸粒细胞0.46×109/L，嗜酸粒细胞比率8.70%；血清抗BP180抗体0 U/mL，血清抗BP230抗体5.3 U/mL(0-20 U/mL)，维持上述治疗方案。2个月后皮损基本消退(图3)，遗留色素沉着，复查血常规: 嗜酸粒细胞0.25×109/L，嗜酸粒细胞比率4.20%；复查IIF及正常人皮肤盐裂IIF，结果同前。

图1 治疗前躯干(1a)、四肢(1b、1c)泛发暗红色水肿性红斑、丘疹，部分连接成片，散在抓痕、结痂

2a：轻度棘细胞间水肿，真皮浅层血管周轻度淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润(HE，×100)；2b：DIF示表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性(×100)；2c：IIF示抗基底膜带IgG抗体1∶40阳性(×100)；2d：正常人皮肤盐裂IIF示IgG抗体表皮侧阳性(×100)

图3 治疗2个月后躯干(3a)、四肢(3b、3c)皮损基本消退，仅留部分红斑丘疹、色素沉着

讨论NBP由Barker[2]于1983年首次报道，其皮损好发于躯干、四肢，可表现为红斑、丘疹、荨麻疹斑块等多种形态。DIF 表现为基底膜带IgG、IgM、C3沉积，IIF表现为血清抗基底膜带抗体阳性[3]。NBP在国外报道中并不少见，曾有研究显示超过20%的BP患者在确诊时并没有水疱皮损[4,5]。在两项回顾性研究中，分别显示有9.8%[1]和17.4%[3]的NBP的患者在病程中出现水疱，其临床表现多样，误诊率较高[6]。我国学者曾对181例以无水疱皮损为首发表现的BP患者进行回顾性研究，发现相对于BP，NBP患者因为诊断延迟和疾病进展，病情往往更重，激素等药物的使用量和不良反应也更多[6]。

NBP中文相关报道较少，仅有我院曾报道2例[7]，均表现为非特异性的皮肤损害，伴瘙痒，其中1例DIF、IIF和血清抗BP180、BP230抗体均为阳性，而另1例仅有血清抗BP180抗体阳性，2例均使用小剂量激素配合四环素、烟酰胺治疗，效果显著。本文中患者临床表现与上述2例类似，但是实验室检查仅有IIF阳性，使用四环素、烟酰胺、雷公藤治疗有效。

目前NBP的诊断并无明确标准，多综合典型临床表现和多种辅助检查结果以诊断该疾病，包括DIF显示基底膜带IgG或补体C3线状沉积，IIF盐裂显示循环抗体以及ELISA等方法[8]，普通病理常为非特异性[3]。Meijer等[8]提出满足瘙痒、DIF阳性、IIF阳性中的2点即可诊断NBP，但该标准仍未在大范围临床实践中得到验证。本文中患者有明显瘙痒病史，IIF及盐裂IIF阳性，结合临床表现，NBP诊断明确，而DIF的阴性结果，可能和取材部位的选择以及DIF本身的阳性率有关[9]。

Lamberts等[3]对69例NBP患者进行回顾性研究，DIF的阳性率为60%，在DIF阴性的患者中，IIF、ELISA和免疫印迹实验的阳性率分别为96%、78%和63%。ELISA和免疫印迹实验显示，NBP的自身抗体以针对BP230为主。本文中患者两次行ELISA检查，血清抗BP180、BP230抗体均为阴性，提示ELISA的阴性结果并不能完全排除NBP。在61例全身泛发NBP的患者中，分别有36.1%、24.6%、16.4%接受系统应用泼尼松、甲氨蝶呤和四环素治疗，67%的患者皮损处用中强效糖皮质激素。单用糖皮质激素治疗的患者中，达到临床缓解或治愈的占76.9%。值得一提的是，5例使用四环素配合烟酰胺治疗的患者均治疗无效，本患者未系统使用糖皮质激素治疗，烟酰胺、四环素联合雷公藤多苷口服，配合局部外用卤米松乳膏治疗，疗效明显，提示我们NBP患者与其他BP患者类似，治疗中糖皮质激素的使用并不是必须的，四环素、烟酰胺配合局部外用糖皮质激素是可选的有效方案[10]。

相对于BP，目前NBP的发病机制是否有特殊性尚不明确，因为BP本身发病机制复杂，自身抗体和靶抗原结合后，依赖一系列级联反应导致表皮下水疱形成，包括Fc受体通过BP180-抗BP180抗体复合物介导的机制以及其他补体活化、促炎因子的释放等[11]，NBP是否因为其中某一环节的特异性改变而形成无水疱性皮损，仍需进一步研究。

本文报道1例NBP，采用四环素、烟酰胺联合雷公藤多苷治疗有效。NBP临床表现多样，极易误诊漏诊，对于原因不明，治疗效果不好的老年瘙痒患者，皮肤科医师需要进一步提高警惕，可行IIF及血清学抗体检查，必要时配合病理及DIF，避免NBP的漏诊和误诊。