减重手术与多种健康相关结局：一项伞状评价

胥媚 ，张铭烜 ，张倩 ，张贵祥 ，廖婧 ，雷智翔 ，兰睿超 ，姚舜 ，赵依思 ，陈亿 *

肥胖是一种复杂的慢性疾病，对人民、医疗保健系统、劳动生产率和社会造成越来越沉重的负担［1］。肥胖在过去的几十年里在世界范围内越来越普遍［2］。在高收入国家，如大多数欧洲国家，肥胖患病率高达20%［3］。特别是在美国，超过三分之一的成年人患有肥胖症［4］，每年约11.2万例的死亡事件与肥胖相关［5］。

肥胖的非手术治疗对长期的体质量控制通常是无效的［5］。1991年美国国家卫生研究院指南建议对患有重度肥胖症的患者进行减重手术［6］。减重手术的安全性和有效性已被长期的临床实践所证实［7］。在体质量减轻方面，手术治疗比非手术治疗更有效。2018年，美国大约实施了25.2万例减重手术［6］，其安全性和有效性也已被长期的临床研究所证实。一项随机临床试验的荟萃分析显示，术后5年体质指数（BMI）下降12～17 kg/m2，术后30 d内死亡率低至0.31%［5］。此外，荟萃分析还总结出术后并发症发生率约为17%，再手术率约为7%。另一项队列研究的荟萃分析指出袖状胃切除术（SG）后7年及以上的长期复胖率约为27.8%［8］。

流行病学研究还指出，除了减轻体质量，减重手术还对各种健康相关结局均有益，如降低全因死亡率和发生2型糖尿病的风险［9］。然而，减重手术也可能有不良影响，比如增加自杀的风险［10］。此外，一些其他不良影响，如性功能、多囊卵巢综合征（PCOS）和周围神经病变通常较少受到关注［11-13］。为了了解除减轻体质量外，减重手术还如何影响健康相关结局，本研究检索了相关的系统评论和荟萃分析，通过统一的证据评估，来阐述减重手术和多种健康相关结局之间的联系。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 本伞状评价是根据既往的标准化程序完成的［14-15］。为了探索减重手术和健康相关结局之间的关系，检索了PubMed、Web of Science、EMBase、The Cochrane Library数据库中相关文章，检索时间为从建库到2020-09-20。检索词：“bariatric surgery”“metabolic surgery”“metabolic surgeries”“bariatric surgeries”“stomach stapling”“bariatric operation”“bariatric operations”“bariatric procedure”“bariatric procedures”“obesity operation”“obesity operations”“obesity surgery”“obesity surgeries”“weight loss operation”“weight loss surgery”“weight reduction operation”“weight reduction surgery”“weight loss operations”“weight loss surgeries”“weight reduction operations”“weight reduction surgeries”“Meta-Analysis”“Systematic Review”“Systematic Reviews”“meta-analysis”“meta-analyses”“data pooling”“clinical trial overview”“clinical trial overviews”。详细的PubMed检索策略如表1所示，其他数据库依据PubMed检索策略进行调整。此外，为了避免在最初的检索中遗漏有关的荟萃分析，还对相关研究的参考文献进行了回顾。

表1 PubMed检索策略Table 1 Strategy for searching systematic reviews/meta-analyses of the association of bariatric surgery with health-related outcomes in PubMed

1.2 文献筛选与纳入、排除标准 每项研究均由两位研究者独立评估，纳入标准为：（1）英文发表的荟萃分析或系统评价和荟萃分析；（2）研究了减重手术与健康相关结局之间的关系；（3）报告了总效应值及其95%可信区间（confidence intervals，CI）。本伞状评价排除动物研究和其他基础研究。当多个荟萃分析研究同一个健康相关结局时，选择纳入最新且包含研究数量最多的荟萃分析。不同意见均通过讨论解决。

1.3 数据提取 从每一个荟萃分析中提取的数据主要如下：第一作者，发表年份，健康相关结局指标，随访时间，减重手术类型，荟萃分析研究类型、纳入的样本量，荟萃分析的效应模型、效应值及其95%CI，荟萃分析中异质性检验的P值或I2值、发表偏倚。所有数据由两位研究者独立提取，当一个荟萃分析包含多个健康相关结局指标时，每个健康结局指标均被单独提取分析。本研究统计了纳入文献中涉及的所有与健康相关的结局指标的数量以及接受与未接受减重手术、减重手术前后患者的健康相关结局指标的变化情况。

1.4 方法学质量和证据质量评估 对于每一个纳入的荟萃分析，利用AMSTAR来评估其方法学质量。AMSTAR是一个由11个项目构成的测量工具，具有良好的一致性、可信度、建构效度和可行性［16-17］。通常方法学质量评估结果分为高（满足8～11项）、中（满足4～7项）和低（满足0～3项）［18-19］。

1.5 数据分析 伞状评价的目的不是重复检索原始文章进行荟萃分析，而是为特定问题提供现有荟萃分析的全面评估［14］。因此，只是提取现有每个荟萃分析中健康相关结局指标的效应值及其95%CI，而不是搜索原始研究并重新进行荟萃分析［19-22］。异质性的程度根据异质性分析P值或I2值来评估，当异质性P<0.1或I2≥50.0%，可认为存在显著的异质性。荟萃分析的发表偏倚采用Egger's检验、Begg's检验或漏斗图进行评估，当P<0.1时，具有发表偏倚。当存在显著的发表偏倚时，若荟萃分析中效应占比最大的原始研究的效应值比总效应值更小，提示该荟萃分析存在小规模研究效应［23］。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果和研究特征 从PubMed、Web of Science、EMBase、The Cochrane Library分 别 检 索 到 1 202、1 392、427、111篇文献，此外，还通过回顾相关文章的参考文献筛选出了11篇文献。通过文献筛选最终本伞状评价纳入了25篇荟萃分析［9-13，24-43］，共报告了54项与健康相关的指标（主要为癌症、精神、各种慢性疾病的风险和功能），文献筛选流程见图1。在这54项指标中，常见的减重术式有Rouxen-Y胃分流术（RYGB）、SG、可调节胃束带术（AGB）和垂直束带胃成形术（VBG）。25篇荟萃分析所纳入研究数量为2～30项，中位数为7项；样本量为69～7 981 574例，中位数为1 562例。AMSTAR对纳入本伞状评价的25篇荟萃分析的方法学质量进行了评估，其包括11个评分项目，AMSTAR评分中位数为10（7，11）分，见表2。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of the enrollment of systematic reviews/Meta-analyses of the association of bariatric surgery with health-related outcomes

表2 纳入荟萃分析的方法学质量评估Table 2 Methodological quality assessment of included meta-analyses according by the AMSTAR

2.2 对接受和不接受减重手术的参与者的结果进行比较 共有26项健康相关结局指标，见表3。

表3 接受和未接受减重手术的参与者之间结局指标的比较Table 3 Comparisons of outcomes between participants with and without bariatric surgeries

2.2.1 改善的结局指标 随访时间超过3年的文献研究结果表明，与未接受减重手术的参与者相比，接受减重手术的参与者总癌症风险降低44%〔OR=0.56，95%CI（0.46，0.68）〕［24］；接受减重手术的参与者患乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌的风险降低，而减重手术与胰腺癌、食道癌和前列腺癌的风险未发现有相关性［24，28，30-31］。此外，减重手术降低了癌症死亡率〔OR=0.55，95%CI（0.41，0.75）〕、全因死亡率〔OR=0.62，95%CI（0.55，0.69）〕和心血管死亡率〔OR=0.50，95%CI（0.35，0.71）〕［9，24］。根据相关问卷和长期随访的结果，发现接受减重手术的参与者其健康生活质量有改善趋势〔MD=17.13，95%CI（6.53，27.73）〕［43］。在患几种慢性病风险方面，接受减重手术的参与者患2型糖尿病的风险降低〔OR=0.39，95%CI（0.%18，0.83）〕、患高血压的风险降低〔OR=0.36，95%CI（0.32，0.40）〕、血脂异常的风险降低〔OR=0.33，95%CI（0.14，0.80）〕、患缺血性心脏病的风险降低〔OR=0.46，95%CI（0.29，0.73）〕，糖尿病视网膜病变发生恶化的风险降低〔OR=0.47，95%CI（0.22，0.99）〕［9，40］。

2.2.2 恶化的结局指标 8～10年的随访发现减重手术可能增加了自杀风险〔OR=4.15，95%CI（3.20，5.38）〕［10］。在围生期不良事件方面，妊娠前接受减重手术的参与者的围生期死亡率、其所生新生儿先天性畸形和入新生儿重症监护室（NICU）的风险分别增加了38%、29%和41%。此外，减重手术增加了早产的风险〔OR=1.57，95%CI（1.38，1.79）〕，但降低了产后风险〔OR=0.46，95%CI（0.35，0.60）〕［36］。

2.2.3 无明显变化的结局指标 在接受和未接受减重手术的参与者之间，心理健康这一指标没有明显差异［33］。随访时间为1～12年的文献发现，在骨折和肾结石的风险方面也没有明显差异［38-42］。

2.3 减重手术前后结局指标的比较 共有28个健康相关结局指标，见表4。

2.3.1 改善的结局指标 减重手术对一些功能性指标有一定程度的改善作用。接受减重手术的参与者其体力活动在术后第1年内明显改善［37］。女性性功能指数（FSFI）和国际勃起功能指数（IIEF）的评估结果显示，减重手术后男女性功能均有明显改善［11，29］。减重手术后参与者的肺功能评分也有所改善〔MD=0.59，95%CI（0.46，0.73）〕［39］。根据 SF-36心理健康总分，减重手术改善了青少年的心理健康〔MD=1.40，95%CI（0.95，1.86）〕［32］。

对其他几种疾病进行了术前、术后的比较。术后6～12个月内女性尿失禁的风险明显低于术前［25］。43%的参与者的2型糖尿病病情缓解，非酒精性脂肪性肝病（NALFD）〔包括脂肪变性（88%）、脂肪性肝炎（59%）和肝纤维化（30%）〕［34-35］也得到了改善。对于多囊卵巢综合征相关问题，减重手术可降低月经异常〔RR=0.23，95%CI（0.13，0.43）〕和多毛症〔RR=0.47，95%CI（0.28，0.79）〕的发生风险，同时减重手术后血清总睾酮也有所降低〔MD=4.10，95%CI（6.97，1.23）〕［12］。此外，视觉模拟评分（VAS）和神经缺陷评分（NDS）的评估结果显示，减重手术后参与者的背部疼痛和周围神经病变得到了改善［13，27］。

2.3.2 其他结局指标 根据三因素饮食问卷（TFEQ）和荷兰饮食行为问卷（DEBQ），减重手术与参与者术后更多的情绪化进食有关［26］。然而，一项荟萃分析显示，在术后2～3年的随访中自残风险增加了90%〔OR=1.90，95%CI（1.23，2.95）〕［10］。在甲状腺功能方面，分析了促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）这5种激素，发现减重手术后TSH、FT3、T3明显下降，FT4、T4变化不明显［41］，见表 4。

表4 参与减重手术者手术前后的结局指标比较Table 4 Comparisons of outcomes before and after bariatric surgeries

2.4 与减重手术有明显相关性的健康相关指标概况 在本伞状评价的54项与健康相关结局指标中，44项指标与减重手术有明显相关性，其中36项（82%）指标在减重手术后明显改善，其他8项（18%）指标明显恶化。得到改善的健康相关指标主要包括各种癌症和慢性疾病的风险和功能性指标，而恶化的指标为精神和围生期不良事件，见图2A～B。

图2 与减重手术有明显相关性的健康相关指标概况Figure 2 An overview of health-related outcomes significantly associated with bariatric surgery（A） Outcomes of significant improvement after bariatric surgery；（B）Indicators of significant deterioration after bariatric surgery

3 讨论

对54项健康相关结局指标与减重手术之间的关系在伞状评价中进行了概述，发现减重手术与44项指标显著相关，其中大多数指标呈现出改善的趋势，这表明减重手术对肥胖人群来说，除了可以降低体质量，还能改善多种健康相关结局指标。此外，对减重手术可能增加的风险也进行了相关说明，例如其可导致精神问题、增加围生期不良事件发生的风险。

减重手术对降低体质量、改善肥胖是有效，而与减重手术明显相关的指标中，一些指标与肥胖密切相关，如2型糖尿病、高血压、脂肪肝、心脏病和部分癌症［2］，那么由此也就可以理解为什么减重手术对上述肥胖相关疾病会有改善作用了。此外，流行病学研究表明，儿童肥胖可能会增加日后情绪障碍的风险［44］，本研究也的确发现，减重手术明显改善了肥胖青少年的心理健康。然而，本研究也发现减重手术与精神问题发生风险的增加相关，如自杀和自残，但其机制尚不完全清楚。目前研究对减重手术导致精神问题风险增加可能的原因进行分析，例如，对于相同BMI的人群来说，主动寻求减重手术的人比寻求行为干预的人发生抑郁和焦虑的可能性更大，而术后并发症带来的相关问题也可能加剧抑郁症状［10］；此外，还猜测肠道微生物群对该问题有一定影响，虽然没有研究直接证实减重手术可以通过改变肠道菌群而导致精神问题，但接受减重手术患者的肠道菌群与抑郁症患者的肠道菌群有一些相似的特征。例如，接受减重手术的患者肠道菌群中链球菌的丰度比未接受手术的人高［45］，而在抑郁症患者的肠道菌群中链球菌的丰度也很高［46］。因此，减重手术、肠道菌群和精神障碍之间的关系仍值得未来进一步研究。

不良围生期结局在本研究中也是一大关注点。由于半数以上的减重手术是在育龄妇女中进行的［36］，对有减重手术史的孕妇进行监测是十分重要的。笔者认为，与减重手术相关的不良围生期结局主要与营养不良有关。减重手术，特别是那种引起部分小肠旷置的术式，会引起多种维生素和矿物质吸收不良，并且维生素B12、叶酸和铁元素等营养素的缺乏是引起胎儿神经管发育损害的公认因素［36，47］。对这个问题，未来的临床研究应当探索哪种减重手术更适合计划妊娠的育龄妇女。此外，如何合理选择手术与妊娠之间的间隔时间，以及术后有效的营养支持，以减少围生期不良结局，也需要更多的研究去解决。

减重手术被用于降低体质量已有几十年历史。早期的减重手术，如JIB的长期风险显著。1991年美国国立卫生研究院共识指出，RYGB和VBG对肥胖患者均是安全有效的，后来，微创手术（包括SG和AGB）也成为推荐术式［48］。据估计，从1987年到2001年期间，VBG是最普遍的减重手术［48］。而如今，大约61%的减重手术是SG，17%是RYGB，AGB和BPD只占不到2%［6］。在本研究中，RYGB和SG所占比例大约为67%和81%，其他类型的减重手术则应用较少。因为本伞状评价纳入研究包含多种术式，故单个减重手术术式与健康相关结局指标之间的关联并不清楚。此外，由于不同的减重手术与不同的减肥效果和术后并发症相关［5］，所以减重手术术式与健康相关结局指标之间的关系需要在未来进一步的研究。

本研究的优势在于，阐述了减重手术和54项健康相关结局指标之间的关联，也总结了减重手术后得到明显改善或恶化的指标，从而指出减重手术对多个健康相关结局指标的影响，对提高术后管理有重要意义。本伞状评价也有一定的局限性。由于缺乏相关数据，未能单独分析不同减重手术术式对这些健康相关结局指标的影响。此外，由于本伞状评价所纳入研究中的部分结果是采用不同的量表或问卷评估的，可能增加了偏倚风险。

综上所述，减重手术对大多数健康相关结局是有益的，值得在肥胖患者中推广。然而，也应注意减重手术可能会增加精神问题和围生期不良事件发生的风险。此外，如何提升减重手术的术后管理仍需要未来进一步的研究。

作者贡献：胥媚、张铭烜、张倩进行文章的构思与设计，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文；张铭烜、张倩、廖婧进行研究的实施与可行性分析；张铭烜、雷智翔、兰睿超进行数据收集；张贵祥、廖婧进行数据整理；张倩、姚舜、赵依思进行论文的修订；张贵祥、陈亿负责文章的质量控制及审校；胥媚、陈亿对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。