精神障碍患者医院获得性肺炎的影响因素：一项巢式病例对照研究

韩静静，武宇，王高华，王坚苗

医院感染是患者住院过程中常见不良事件。长期以来，精神障碍患者的医院感染发生率常被忽视和低估［1］。多项研究发现，精神障碍患者医院感染主要为呼吸系统感染［2］，其中肺部感染是精神障碍患者死亡的主要原因之一［3-4］。中国台湾的一项研究发现，精神分裂症患者的肺炎发病密度为11.4/1 000人年，其患肺炎的风险增加了3.09倍，调整其他协变量后，精神分裂症患者患肺炎的风险仍然增加1.77倍［3］。另一项英国的研究发现，精神分裂症患者肺炎链球菌感染的风险也很高（OR=2.3）［5］，并认为，建立基于可改变的风险因素的预防策略对降低精神障碍患者肺炎相关死亡率非常重要。目前国际上对于精神障碍与肺部感染的相关研究主要集中在社区及养老院［6］，关于精神障碍患者医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）危险因素的研究较少。同时，精神障碍患者的院内感染防控也一直被严重忽视。因此，本研究采用回顾性巢式病例对照研究方法探讨精神障碍患者发生HAP的影响因素，为有效预防和控制精神障碍患者发生HAP提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 确定队列及研究对象 选择2018年1月至2019年12月在武汉大学人民医院收治住院的精神障碍患者作为研究对象进入研究队列。

1.1.2 确定病例组 将住院期间发生HAP的精神障碍患者作为病例组。纳入标准：（1）诊断为精神障碍的住院患者［7］；（2）符合 HAP诊断标准［8］；（3）年龄≥18岁；（4）住院时间>48 h；（5）研究期间同一患者重复住院只纳入第1次住院情况，不重复纳入。排除标准：（1）入院48 h内死亡或自动出院的患者；（2）不能明确HAP诊断的患者；（3）社区获得性肺炎患者。

1.1.3 对照组选择 匹配未发生HAP的精神障碍患者为对照。在回顾性巢式病例对照研究基础上，将住院期间发生HAP的日期作为对照匹配日期，按照1∶3（或更小的比例）比例选择未发生HAP精神障碍患者进行匹配，作为对照组。匹配标准：（1）与HAP患者在同一病区；（2）匹配日期前未发生HAP；（3）与病例组患者同时期住院；（4）年龄±5岁；（5）对照组“观察时长”应超过或等同于HAP患者感染前的住院时间（入院日期与感染日期之间的间隔）。

1.1.4 确定观察期 出现结局事件（住院期间发生HAP）或死亡或出院或转科后48 h。

1.2 诊断标准 （1）精神障碍：符合国际通用的精神障碍疾病分类标准（ICD-10）及美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）对精神障碍的诊断［7］。（2）HAP：符合《医院感染诊断标准（试行）》诊断［8］。

1.3 研究方法

1.3.1 调查方法 采用回顾性巢式病例对照研究方法。

1.3.2 资料收集 收集精神障碍患者的电子病历资料、检验报告及“医院感染实时监测系统”对HAP的发生情况及相关因素的监测数据。由经过培训的专业人员使用统一的调查表对患者资料进行调查，采集患者相关信息，包括性别、年龄、住院时间、血常规、合并疾病情况、抗精神病药物使用情况、合并流涎/吞咽障碍情况（患者出现明显的吞咽困难症状或有误吸病史被确定为吞咽障碍）等内容。

1.3.3 质量控制 统一调查表格、统一调查方式和填写内容，调查过程中发现差错及时纠正或补充调查，保证调查表数据的准确性和质量。数据资料录入过程由2名经过培训的专业人员完成。

1.3.4 危险因素选择 根据统一调查数据、文献检索和所掌握的资料及专业知识筛选出可能与精神障碍患者发生HAP有关的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用U检验；采用多因素Logistic回归分析探讨精神障碍患者发生HAP的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入精神障碍患者9 336例，其中男4 814例，女4 522例。9 336例精神障碍患者中发生HAP有124例，发生率为1.33%，男66例，女58例。同时根据入院序号且符合匹配标准，按照1∶3（或更小的比例）比例进行对照组匹配，共入组334例，男177例，女157例。经过配对，最终有124对病例-对照（124例病例，334例对照），其中1∶3比例病例-对照有90对，其他34对配比小于1∶3比例；其中有11例患者被多次选为对照组。

2.2 精神障碍患者发生HAP的单因素分析 病例组住院时间及住院期间使用氯氮平、使用非典型抗精神病药物、抗精神病药物≥2种、近半年发生过肺炎、有基础疾病、流涎/吞咽障碍、高血糖、精神分裂症所占比例均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组性别、年龄及中性粒细胞减少、秋冬季节入院所占比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 精神障碍患者发生HAP的单因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients with mental disorders

2.3 精神障碍患者发生HAP的多因素Logistic回归分析 以是否发生HAP（赋值：是=1，否=0）为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量：住院时间（赋值：实测值）、住院期间使用氯氮平（赋值：是=1，否=0）、使用非典型抗精神病药物（赋值：是=1，否=0）、抗精神病药物≥2种（赋值：是=1，否=0）、近半年发生过肺炎（赋值：是=1，否=0）、基础疾病（赋值：是=1，否=0）、流涎/吞咽障碍（赋值：是=1，否=0）、高血糖（赋值：是=1，否=0）、精神分裂症（赋值：是=1，否=0）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，住院时间长、住院期间使用氯氮平、抗精神病药物≥2种、有基础疾病、有流涎/吞咽障碍、高血糖是精神障碍患者发生HAP的危险因素（P<0.05），见表2。

表2 精神障碍患者发生HAP的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients with mental disorders

3 讨论

医院获得性感染已成为当今突出的公共卫生问题，不仅增加患者的医疗时间和医疗费用，还可能增加死亡率等，其中HAP是常见的医院获得性感染类型。考虑到精神障碍患者的住院特点、疾病特点及用药特点等均有其特殊性，因此，有必要对精神障碍患者发生HAP的影响因素进行分析。

本研究结果显示，精神障碍患者HAP发生率为1.33%。通过对精神障碍患者发生HAP的影响因素分析发现，流涎/吞咽障碍是精神障碍患者发生HAP的危险因素，其原因是流涎/吞咽障碍会导致误吸，容易引发吸入性肺炎。抗精神病药物联合使用也是发生HAP的危险因素，采取抗精神病药物联合应用通常是因为患者病情严重程度的需要，既往已有研究发现抗精神病药物可能会增加肺炎发生风险［9］，而抗精神病药物联合应用使HAP的发生风险增加2.6倍。抗精神病药物根据作用机制可分为典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物，典型抗精神病药物可引起锥体外系反应，导致流涎、吞咽障碍，进而引发肺炎［10］，而非典型抗精神病药物由于其组胺-1（H1）受体阻断作用和抗胆碱能作用，导致患者过度镇静、吞咽反射减弱，亦可引发肺炎［9］。KNOL等［9］研究发现，与使用典型抗精神病药物相比，服用非典型抗精神病药物的痴呆患者患肺炎的风险更高（OR=3.1 vs OR=1.5）。本研究也发现使用非典型抗精神病药物的精神障碍患者发生HAP的风险增加（OR=2.568）。氯氮平作为常用非典型抗精神病药物，住院期间使用与发生HAP关系密切。KUO等［11］通过一项在中国台湾注册的研究，证明了氯氮平可能是与肺炎最密切相关的抗精神病药物，且在氯氮平使用后的前30 d内发生肺炎的风险最大（调整后的风险比为9.57）。HUNG等［12］研究发现，氯氮平是抗精神病药物中唯一与复发性肺炎相关的药物，且具有明显剂量依赖性（调整后的风险比=1.40）。有研究显示，氯氮平比其他抗精神病药更容易引起镇静和流涎，进而增加吸入性肺炎的发生风险［13-15］。由于氯氮平常用于难治性精神障碍疾病，使用氯氮平的患者发生肺炎的风险增加也可能是疾病严重程度和氯氮平联合作用的结果［16］。有研究推测，难治性精神分裂症对肺炎发生的影响占2/3左右，而氯氮平的影响则只占1/3左右［16］。因此，关于精神疾病严重程度对肺炎的影响有待于进一步研究。进一步分析发现，有流涎/吞咽障碍的患者多使用氯氮平的患者，为氯氮平常见的不良反应。另外，研究发现住院时间长会增加精神障碍患者发生HAP的风险，这与非精神障碍患者发生HAP的影响因素一致［17］；另一方面，住院时间长的精神障碍患者大多病情较重，间接说明精神障碍患者的疾病严重程度可能与HAP的发生有关。本研究中还发现，高血糖、患有基础疾病可增加精神障碍患者发生HAP的风险，这与其他非精神障碍患者发生HAP的危险因素相似［17-18］；另一方面，需引起注意的是抗精神病药物如氯氮平、奥氮平等会增加患者发生代谢综合征的风险。

本研究采用巢式病例对照研究来探讨精神障碍患者发生HAP的危险因素，能够在一定程度上减少选择偏倚和回忆偏倚，此外该方法与传统的病例对照研究相比，可以提高检验效度。但本研究仍有一定局限：（1）部分精神障碍患者流涎/吞咽障碍未被作为临床信息记录在病历中，可能导致研究结果存在偏倚；（2）由于本研究采用回顾性研究设计，无法评估患者入院时精神疾病的严重程度。课题组将对精神障碍患者的疾病严重程度对HAP发生的影响作为进一步研究方向。

综上所述，为降低精神障碍患者HAP的发生率，在选择使用氯氮平时尤其注意HAP的监测，对于有流涎/吞咽障碍、抗精神病药物联合应用、高血糖、基础疾病及因病情需长时间住院等患者需要高度关注并监测HAP的发生。

作者贡献：韩静静、王高华、王坚苗进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；韩静静进行数据收集，撰写论文；武宇进行数据整理及统计学处理；韩静静、王坚苗进行结果的分析与解释；王坚苗进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。