肺癌患者下呼吸道病原菌分布特征与耐药性分析

孟红委，娄加陶

上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院检验科，上海 200030

肺癌是世界上发病率最高的癌症，其5年生存率小于20%[1-2]。肺癌患者受自身疾病以及手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗等的影响，自身免疫力下降，发生下呼吸道感染的概率增加[3-4]。有研究报道，下呼吸道感染的肺癌患者预后更差[5]。为了解肺癌患者下呼吸道病原菌分布特点与耐药性特征，本研究对2015年1月至2019年12月于本院治疗的肺癌患者的下呼吸道病原菌进行了分析，旨在为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2015-2019年于该院治疗且行痰培养检查的共4 753例肺癌患者纳入研究(均为首次入院治疗且第一次进行痰培养检查的患者)，男性3 468例，女性1 285例，年龄(62.3±9.6)岁。1.2仪器与试剂 全自动革兰染色仪为法国生物梅里埃公司产品；生物显微镜为德国蔡司产品。血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板等购自上海科玛嘉生物有限公司。VITEK MS全自动快速微生物鉴定系统和VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统、酵母样真菌药敏试剂盒(微量稀释法)均为法国生物梅里埃公司产品。质控菌株金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、大肠埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)和粪肠球菌(ATCC 29212)由上海市临床检验中心提供。

1.3方法 采集痰液时让患者清水漱口后，坐直，深咳出新鲜痰液1～3 mL于无菌容器。将痰液进行涂片后行革兰染色，然后在显微镜低倍物镜下检测20～40个视野。合格痰标本标准：低倍视野中鳞状上皮细胞≤10个，白细胞≥25个。将痰标本分别接种于血琼脂平板、麦康凯琼脂平板和巧克力琼脂平板，于5% CO2培养箱孵育24 h。培养分离出的病原菌单个菌落用VITEK MS全自动快速微生物鉴定系统进行鉴定，然后用VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统进行体外药敏试验。所有操作严格按照《全国临床检验操作规程》第4版要求进行，结果判读参考美国临床实验室标准化协会(CLSI)M100-S30文件。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在本研究中是指对头孢西丁耐药的菌株。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6和SPSS26.0软件进行数据分析。计数资料以频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病原菌分布 在4 753例患者的痰培养检查中，4 081例为正常菌群生长，其余672例检出病原菌(分离出720株菌株)，检出率为14.1%(672/4 753)。男性病原功的检出率为15.3%(530/3 468)，女性的检出率为11.1%(142/1 285)，男性的检出率高于女性(χ2=13.83，P<0.001)。在分离得到的720株病原菌中，革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别占71.5%(515/720)、6.9%(50/720)、21.5%(155/720)。在所有病原菌中占比最高的5种病原菌分别是肺炎克雷伯菌[21.0%(151/720)]、铜绿假单胞菌[16.8%(121/720)]、白色念珠菌[16.5%(119/720)]、鲍曼不动杆菌[11.0%(79/720)]和金黄色葡萄球菌[5.0%(36/720)]。将男性和女性的菌株分布进行比较，男性卡他莫拉菌所占比例[0.7%(4/572)]低于女性[4.1%(6/148)],差异有统计学意义(χ2=7.37，P=0.007)，而其他菌株所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。比较2015-2019年各年份间的菌株构成比，肺炎克雷伯菌(χ2=10.53，P=0.032)、白色念珠菌(χ2=13.38，P<0.010)、金黄色葡萄球菌(χ2=9.5，P=0.044)和卡他莫拉菌(χ2=10.27，P=0.011)差异均有统计学意义，见表1；其他菌株构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2015-2019年各年份间菌株构成比差异有统计学意义的4种菌[ n(%)]

2.2主要菌株对常用抗菌药物的耐药性 肺炎克雷伯菌除对氨苄西林完全耐药外，对其他抗菌药物均较为敏感，耐药率小于15%，对亚胺培南和厄他培南的耐药率均小于5%。2015-2019年各年份间肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 2015-2019年肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

铜绿假单胞菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢曲松、头孢替坦和复方磺胺甲噁唑的耐药率较高，均大于92%，对哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星耐药率较低，均小于7%。2015-2019年各年份间该菌对常用抗菌药物的耐药率比较：对左旋氧氟沙星(χ2=11.47，P=0.004)、头孢吡肟(χ2=9.05，P=0.013)、环丙沙星(χ2=12.69，P=0.002)、妥布霉素(χ2=11.39，P=0.002)、阿米卡星(χ2=11.39，P=0.002)和庆大霉素(χ2=11.39，P=0.002)的耐药率差异均有统计学意义。见表3。

表3 2015-2019年铜绿假单胞菌菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

续表3 2015-2019年铜绿假单胞菌菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢替坦、厄他培南完全耐药，对氨曲南耐药率较高，对氨苄西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、头孢曲松、妥布霉素、庆大霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率较低。2015-2019年各年份间该菌对常用抗菌药物的耐药率比较：对亚胺培南(χ2=12.83，P=0.005)、头孢吡肟(χ2=16.53，P=0.001)、头孢曲松(χ2=16.62，P=0.001)、环丙沙星(χ2=12.65，P=0.006)、头孢他啶(χ2=12.83，P=0.005)、妥布霉素(χ2=10.34，P=0.010)、复方磺胺甲噁唑(χ2=11.96，P=0.007)、氨曲南(χ2=20.45，P<0.001)和庆大霉素(χ2=11.54，P=0.008)的耐药率差异均有统计学意义。见表4。

表4 2015-2019年鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性(%)

白色念珠菌对常用的抗真菌药物两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶均敏感。金黄色葡萄球菌对青霉素G、红霉素、克林霉素耐药率较高，对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀完全敏感。对头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌占比30.6%。见表5。

表5 36株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况

续表5 36株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况

3 讨 论

肺癌的发病率和死亡率已居恶性肿瘤首位，在过去的十年中，肺癌患病率大幅上升，每年确诊的肺癌患者超过200万[6]。下呼吸道感染是肺癌患者的常见并发症[7]，一方面，由于呼吸系统症状轻微或无症状，感染的诊断往往延迟，这容易导致病死率的增加，特别是对老年人而言[8]；另一方面，有研究表明此类患者存在多种病原体感染时往往不太适合进行抗肿瘤治疗，此时进行抗肿瘤治疗会显著增加1年病死率[5]。因此，明确肺癌患者下呼吸道感染病原菌的种类及耐药情况，可以更好地为肺癌下呼吸道感染患者的抗菌药物使用、感染防控等提供有效的参考，最终降低患者病死率。

本研究中肺癌患者分离出的720株病原菌中革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌的分布与文献报道的肺癌患者化疗后下呼吸道感染病原菌分布相似[9]，其研究培养分离出的106株病原菌中革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别占79.1%、4.5%、16.4%。但是本研究中常见病原菌的种类与上述报道存在一定差异，上述报道中常见病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌和白色念珠菌，而本研究中大肠埃希菌和流感嗜血杆菌占比较低，鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌占比较高，提示不同地区肺癌患者下呼吸道感染病原菌种类的分布有各自的特点。本研究中女性肺癌患者卡他莫拉菌的感染比例高于男性患者，且仅在2018年和2019年有检出，这与CHINET监测中卡他莫拉菌的检出率呈上升趋势的报道一致[10]。肺炎克雷伯菌的检出率从2015年至2019年呈上升趋势。白色念珠菌在2015年的检出率较高，在2016年有所下降后又呈现上升趋势。金黄色葡萄球菌总体检出率不是很高，但是在2018年的检出率较高，可能与金黄色葡萄球菌易发生医院内传播有关，这还需要进一步的研究。

研究显示，肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率从2015年的14.7%和5.3%，分别上升至2019年的19.5%和24.2%[11]，肺癌患者肺部感染的肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率为10.3%[12]，而本研究中肺炎克雷伯菌对多种常见抗菌药物均较为敏感，对亚胺培南和厄他培南的耐药率均不到5%，这可能与纳入的研究对象不同以及不同地区病原菌的分布和抗菌药物应用的差异有关。铜绿假单胞菌对多种常用抗菌药物耐药率较低，对亚胺培南的耐药率为5.8%，而关于肺癌合并肺部感染的两篇报道中铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率均大于10%[12-13]，当然也有报道显示肺癌化疗患者铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率仅为1.9%[14]，这同样可能与研究对象不同以及不同地区病原菌的分布和抗菌药物的应用差异有关。铜绿假单胞菌对左旋氧氟沙星、头孢吡肟、环丙沙星、妥布霉素、阿米卡星和庆大霉素的耐药率在2015年相对较高，2016-2018年持续较低，而在2019年又回升到相对较高水平。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢吡肟、头孢曲松、环丙沙星、头孢他啶、妥布霉素、复方磺胺甲噁唑和庆大霉素的耐药率从2015年至2019年呈下降趋势。综合分析肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药性检测结果，对于下呼吸道革兰阴性菌感染的肺癌患者，临床可以首选氨苄西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、妥布霉素、庆大霉素等抗菌药物进行经验性治疗。

本研究中，白色念珠菌对常用的抗菌药物均敏感，这与其他研究结果[9]一致。对于下呼吸道真菌感染的肺癌患者，临床可以选择这些常用抗真菌药物进行经验性治疗。金黄色葡萄球菌的中MRSA占比为30.6%，与2019年CHINET三级医院细菌耐药监测结果相近[15]。鉴于金黄色葡萄球菌对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀完全敏感，对于下呼吸道革兰阳性菌感染的肺癌患者，临床可以首选这些抗菌药物进行经验性治疗。

综上所述，肺癌患者下呼吸道病原菌以革兰阴性菌为主，所有病原菌中最常见的5种病原菌是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。临床可根据常见病原菌的耐药性不同， 选择合适的抗菌药物对肺癌合并下呼吸道感染者进行经验性治疗。另外，病原菌分布和耐药性由于患者自身特点、院内感控措施、抗菌药物使用等因素会发生变化，因此需要对肺癌患者进行持续的病原菌分布及耐药性监测，以更好地为临床进行经验治疗和院感防控提供依据。