BNP动态分析对老年急性心力衰竭患者肾功能恶化风险的预测价值*

崔晓燕，岑运光，王太昊，李晓婷，田徐露

海南省人民医院医疗保健中心二区，海南海口 570100

急性心力衰竭(简称急性心衰)是临床上的急危重症，由此导致的并发症、病死率均较高。研究表明，急性心衰患者在发病过程中常常并发肾功能恶化(WRF)，特别是老年急性心衰患者约1/3在住院期间会发生WRF[1]。既往研究指出，高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化是急性心衰患者发生WRF的危险因素，但这些因素用于早期预测的价值不高[2]。临床上亟需一种能够用于早期评估急性心衰患者发生WRF风险的生物学标志物。脑钠肽(BNP)是心肌损伤时心室肌所释放的一种心脏神经内分泌激素，在早期预测急性心衰患者死亡和其他不良事件的发生中具有重要价值[3-4]。临床上的许多治疗方案也是根据BNP水平变化给予相应的调整。为了探讨BNP水平动态变化是否能够用于早期评估急性心衰患者发生WRF的风险，本课题组纳入了117例急性心衰患者进行了此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将本院2017年9月至2020年3月收治的117例老年急性心衰患者纳入研究。纳入标准：(1)符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》[5]中关于急性心衰的诊断标准；(2)年龄65～89岁；(3)临床资料完整，住院时间>7 d。排除标准：(1)急性冠脉综合征患者；(2)终末期肾病或持续性血液透析患者；(3)合并恶性肿瘤者；(4)因心脏瓣膜病引起的心衰患者；(5)合并消化道大出血、脱水、失血性休克或入院时进行过大手术者。患者及家属知情同意并签署同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集所有患者的临床资料。(1)性别、年龄、体质量指数(BMI)、心率、血压[收缩压(SBP)和舒张压(DBP)]、基础疾病[高血压、糖尿病、慢性肾病(CKD)、肝硬化]；(2)实验室指标：入院时血红蛋白(Hb)水平、估算的肾小球滤过率(eGFR)、C-反应蛋白(CRP)等；(3)抗心衰药物使用情况：包括洋地黄、硝酸盐、多巴胺、袢利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)；(4)记录入院7 d袢利尿剂使用总剂量。

1.2.2BNP的动态分析指标 分别于入院时、入院72 h采用放射免疫法测定血清BNP水平；记录两个时间点BNP水平差值，记为ΔBNP，同时计算BNP降幅：ΔBNP/入院时BNP水平×100%。

1.2.3WRF的诊断标准 根据文献[6]，将急性心衰发病后7 d至出院时任何时间点内血肌酐较基线水平升高26.5 μmol/L定义为WRF。并据此将纳入研究的患者分为WRF组(35例)和非WRF组(82例)。

2 结 果

2.1两组间临床资料及BNP动态分析指标的比较 117例患者中，共35例发生WRF，发生率为29.91%(35/117)。两组患者临床资料的比较显示，WRF组基线eGRF水平低于非WFR组(P<0.05)，入院7 d袢利尿剂总剂量均高于非WRF组(P<0.05)，见表1。WRF组ΔBNP、BNP降幅低于非WRF组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 WRF组和非WRF组临床资料的比较(n或

续表1 WRF组和非WRF组临床资料的比较(n或

表2 WRF组和非WRF组BNP动态分析指标比较

2.2老年急性心衰患者发生WRF的影响因素分析 多因素Logistic回归分析显示，基线eGRF水平(OR=0.941)、ΔBNP(OR=0.988)、BNP降幅(OR=0.598)是老年急性心衰患者发生WRF的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响老年急性心衰患者发生WRF的Logistic回归分析

2.3BNP动态分析指标用于早期预测老年急性心衰患者发生WRF的效能 ROC曲线分析显示：BNP降幅用于早期预测老年急性心衰患者发生WRF的曲线下面积(AUC)为0.861，高于ΔBNP、基线eGRF水平，截断值为30.11%，预测的灵敏度为71.43%，特异度为90.24%，见图1，表4。ΔBNP、BNP降幅与BNP降幅的AUC比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

图1 BNP动态分析指标在早期预测老年急性心衰患者WRF的ROC曲线

表4 BNP动态分析指标在早期预测老年急性心衰患者WRF的诊断效能

3 讨 论

BNP作为利钠肽家族成员之一，主要在心室肌细胞合成，储存于心房肌细胞内，具有利尿、利钠、舒张血管、降压及抑制肾素-血管紧张素的作用，被普遍用于呼吸及心血管系统疾病的治疗，特别是BNP在心衰诊断中具有不可替代的作用。研究表明，BNP升高幅度与心衰严重程度密切相关，血清BNP水平可作为心衰患者预后的独立影响因子[7]。另有研究指出，单纯的基线BNP水平或某一静态时刻的血浆BNP水平在预测急性心衰严重程度以及并发症风险方面具有一定局限性，无法有效反映病情变化过程和严重程度，以及并发症出现的风险[8]。有研究报道，对住院的急性心衰患者进行1年随访，患者入院时BNP水平与患者远期死亡风险相关，但入院72 h内BNP降幅也是患者预后的独立影响因素[9]；另外一项研究也表明，入院72 h内BNP变化幅度/差值是急性心衰患者1年内不良心血管事件发生的独立影响因素，但基线BNP水平却不是[10]。以上研究均提示BNP动态分析对于评估急性心衰病情及预后的重要性。另外，急性心衰患者由于心功能急剧下降，机体会出现各种各样的并发症，其中WRF就是主要并发症之一[11]。目前尚无有效的预测手段来早期评估急性心衰患者发生WRF的风险。有研究报道，对于发生WRF的急性心衰患者，其早期BNP水平也相对较高[12]，但这一结论缺乏更为深入的论证。急性心衰患者早期机体尚未经历容量复苏带来的循环容量剧烈波动，血浆BNP水平虽然出现差异但未发生明显的变化，随着疾病的进展及并发症出现，BNP水平会出现相应的波动，越来越多的学者指出加强BNP的动态分析对于预测急性心衰并发症的发生具有重要价值。

在本研究中，117例老年急性心衰患者入院7 d至出院前共发生35例WRF，发生率为29.91%。对两组患者临床资料进行比较：WRF组基线eGRF水平低于非WRF组，入院7 d袢利尿剂总剂量高于非WRF组，ΔBNP、BNP降幅低于非WRF组；进一步多因素Logistic回归分析显示，低基线eGRF水平、ΔBNP越小、BNP降幅越小的老年急性心衰患者发生WRF的风险越高。分析其原因：(1)eGRF是临床上反映肾功能的重要指标，较低的基线eGRF水平表明患者存在肾功能不全，而本研究中基线eGRF水平较低的患者在急性心衰所致的肾血流灌注减少、炎性因子水平升高等不良因素的影响下，肾功能较基线eGRF水平高的患者恶化程度更严重，故发生WRF的概率也越高。(2)ΔBNP越小、BNP降幅越小均说明BNP水平经治疗后回落不佳，持续高水平的BNP说明体内利尿效果不佳，肾脏负担较重；另外，心衰患者由于心排量降低，有效循环血量减少，肾灌注压降低，激活了体内的防御机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，还会引起交感神经系统兴奋，引起肾脏血管收缩，使得肾血流量进一步减少，导致肾脏发生缺氧、炎性反应[13]。BNP水平高或者经治疗后回落幅度较小，说明心脏损伤仍然较重，造成肾功能损害的风险更大。

本研究进一步分析了ΔBNP、BNP降幅用于早期预测老年急性心衰患者发生WRF风险的价值。结果显示，BNP降幅比与ΔBNP的AUC更大，诊断效能更佳，说明BNP动态分析用于早期预测急性心衰并发WRF具有一定的优越性。BNP水平经治疗后72 h内降幅越大，表明机体利尿效果越好，发生WRF的风险越小[14]，这是因为BNP快速回落，体内水钠潴留情况较轻，心脏、肾脏负担较小。临床根据BNP水平变化使用利尿剂是治疗急性心衰的一种有效手段[15]。利尿剂的使用会影响所有心衰治疗药物的效果，利尿剂不足会出现水钠潴留，过量则会导致血容量不足，增加ACEI/ARB类药物的降血压作用，增加肾脏损害发生的概率[16]。本研究中，BNP降幅用于早期预测急性心衰的截断值为30.11%，提示经过治疗72 h，若BNP水平能够降低30%左右则说明利尿效果较好，心、肾损害减轻。

本研究重点分析了BNP动态分析指标对老年急性心衰患者发生WRF的预测价值，得出了一些结论，但由于样本量较少，后期还需增大样本量进一步进行论证。另外，有研究显示，急性心衰治疗过程中的不合理用药也与急性WRF的发生有关[17]。本研究虽然在单因素分析中得出了WRF患者入院7 d袢利尿剂使用剂量大于非WRF患者的结果，但在多因素Logistic回归分析中入院7 d袢利尿剂使用剂量并非患者发生WRF的影响因素，后期还需针对药物使用对WRF发生风险的影响做进一步研究。

综上所述，BNP的动态分析有助于对老年急性心衰患者发生WRF进行预测，特别是入院72 h后BNP降幅不足30%的患者需要临床医生重点关注。