肿瘤化疗患者外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管 并发症的危险因素与护理

黄小媛，蒋茂雨，谢慧麟，谢蒙燕，郭菊兰

(广西医大开元埌东医院肿瘤科，广西 南宁 530029)

0 引言

经外周中心静脉置管适用于长期需要禁食，进行高渗性药物和化学药物治疗等患者，也是目前肿瘤化疗患者主要的给药途径[1]，对于因化学治疗药物以及刺激性药物等造成的不良反应有着一定的改善效果。尽管经外周中心静脉置管的研究已经较为成熟，但仍然会出现并发症，基于以上研究背景，本文将纳入肿瘤化疗患者100例，评定肿瘤化疗患者外周静脉置入中心静脉导管置管造成并发症的危险因素，并且针对危险因素采取针对性的护理措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2019年9月至2020年10月为研究节点，共计选取100例肿瘤化疗患者。通过入院时间分为实验组和参照组，一组50例。

实验组中：男14例，女36例，年龄区间33-77岁，平均(40.63±5.36)岁；参照组中，男10例，女40例，年龄区间34-77岁，平均(41.00±5.45)岁。选取基本资料比对，P>0.05，可进行下一步校正。

1.2 护理措施

参照组实施常规护理措施，即按照PICC导管护理常规进行各项护理，并且对于出现的并发症进行及时的处理。

研究组先分析造成并发症的原因，针对存在的原因采取针对性护理，具体方法为：

①穿刺口渗血渗液与患者年龄、疾病、穿刺操作、按压方式、手臂活动、置管部位等主观和客观因素相关，我科所有置管患者均采用B超引导下改良塞丁格技术，48h内渗血渗液发生率40%，72h后渗血渗液发生率28%，而何晓燕等[2]相关研究表明置管后24h内渗血发生率为80%以上，王玉芳等[3]研究表明有出血倾向的患者中渗血可达100%，国外Leung等[4]回顾性分析表明穿刺点持续渗血和渗液(>3d)发生率为24.1%，针对如此高的渗血渗液发生率，我科对研究组采取国外推荐的上臂三段式置管部位选择，首选上臂中1/3之一段的贵要静脉置管，改良送鞘技术，由原来的传统纵向扩皮改成钝性扩皮送鞘，置管前评估患者血小板、凝血功能，异常的患者预处理后再行置管，穿刺成功之后，穿刺口进行压迫止血，时间不得少于5min，之后再用无菌纱布纵向折叠三层，横向折叠三层，压迫针眼的位置，之后再更换透明敷料，术后1～2d内减少穿刺侧肢体大幅度的活动，密切观察穿刺口渗血、渗液等情况。

②机械性静脉炎的发生与导管型号不合适，导管材质过硬，穿刺侧肢体过度活动及穿刺次数增加或反复送管等因素有关，有相关文献报道，即使是使用PICC输液，机械性静脉炎发生率也高达15.15%以上[5]，针对如此高发的机械性静脉炎，我科对研究组实施预见性护理，置管前由具备置管资质的护士全面评估置管危险因素，选择最佳的导管型号材质和穿刺静脉，置管护士应在专科工作5年以上并具备置管资质，置管后除常规热敷外，对穿刺口上方静脉使用微波治疗仪联合喜辽妥软膏涂抹按摩，微波治疗每次照射20min，每天2次，共照射7d，并密切观察照射部位皮肤，避免烫伤。

③导管堵塞、导管相关性静脉血栓及导管相关性血流感染都和导管留置的时间长短有关系，导管留置的时间越长，出现感染的几率也越高[6]，在留置导管的时候需要合理的固定导管，注意导管的摆放位置，预防出现扭曲和折叠的情况；严格实行A-C-L导管维护三部曲，输注药物前需通过抽回血及输液速度评估导管功能，一旦发现速度变慢或者停止，及时的检查并作出处理；严格实行脉冲式冲管和正压封管，每日评估导管留置的必要性，已结束治疗应尽早拔除导管。同时，还需要预防导管断裂，护理操作中需要注意避免经导管采取高压且快速的方式推注液体，冲洗导管时禁止使用10mL以下的注射器。如果在体外部分的导管出现断裂情况，可以通过更换连接器的方式对导管进行修复；一旦体内导管发生断裂，则需要快速反应，采取加压方法固定导管，使用手指将导管远端的血管按压住，或者在上臂腋部扎好止血带，对患者实施制动，确定导管断裂位置后，立即实施静脉切开术，将导管取出。此外，还需要预防导管异位。导管固定好之后，需要确保导管的尖端位于上腔静脉中下1/3段或CAJ点；密切观察导管的功能，如果出现问题要及时反馈给医生，并且通过X线进行重新定位。

④为了避免出现导管相关性静脉血栓，首先应当做好患者的心理护理及宣教，告知患者导管堵塞以及静脉血栓的形成因素，减少患者紧张、抑郁等情绪，注意观察置管侧肢体有无疼痛、肿胀，每天测量臂围，置管后指导患者进行PICC功能锻炼操，指导患者掌握自我观察要点。

⑤置管的过程中全程无菌操作[7]，对各种物品进行消毒，杜绝感染因素，并且指导患者进行基础性的护理，局部保持干燥，在置管之后的24h更换成无菌透明贴，之后每周更换1～2次，敷贴出现渗血、渗液、卷边、潮湿等情况及时更换，维护时使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液进行穿刺口和皮肤消毒，在静脉用药前应对输液接头使用酒精棉片进行摩擦式消毒15秒，护士每日观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染症状。

1.3 观察标准

记录和分析100例患者出现并发症的危险因素及并发率。

1.4 统计学处理

100例肿瘤化疗患者数据纳入Excel SPSS 22.0 for windows处理，计数资料用百分比形式记录，采用McNemar检验(卡方)，当P<0.05证实有差异性。

2 结果

100例患者出现并发症的危险因素分析。

实验组出现了导管堵塞1例，穿刺口渗血渗液0例，机械性静脉炎0例，导管相关性静脉血栓0例，总并发率为2.00%，参照组出现了导管堵塞3例，穿刺口渗血渗液6例，机械性静脉炎3例，导管相关性静脉血栓3例，总并发率为30.00%，经过对比实验组总并发率低于参照组，两组对比存在差异(χ2=14.5833；P=0.0001)。100例患者中出现和没有出现感染患者输液类型和导管留置的时间对比，两组存在统计学意义(P<0.05)，详细的因素分布见表1。

表1 100例患者感染因素分析[(n)%]

3 讨论

PICC作为理想的静脉治疗通路，在肿瘤的治疗中具有重要意义，可以避免化疗药物造成局部疼痛以及局部组织坏死的情况，但PICC置管留置过程中，经常会出现一些并发症，目前常见的并发症为穿刺口渗血渗液、机械性静脉炎，导管堵塞，导管相关性静脉血栓等，造成静脉炎考虑和导管的质量，型号、护理人员的操作技巧等有关系，要求医护人员在穿刺的时候注意观察穿刺情况，插管顺利与否等进行综合性的评定[8]，并且对风险性较高的患者进行预处理；导管堵塞和置管时间的长短以及护理方式等有关系，医护人员先固定好导管，并且根据规定更换敷料，天气炎热时候，可以使用专用保护袖进行保护导管，另外在进行抽血，输注甘露醇等高粘稠的液体时进行生理盐水脉冲式的冲洗导管，封管采用正压式封管，可避免导管内血液回流；置管的过程中全程保持无菌操作，也能够减少并发症的产生。肿瘤化疗患者PICC置管时针对并发症的护理，还需要注意疑似血栓形成患者的护理。护理人员需要了解血栓形成的原因，并且在完成输液后对导管进行冲洗和消毒护理，合格后进行封管护理，保证导管在使用期间的通畅性；如果患者出现疑似导管相关性血栓则需要进行血管彩超等全面检查，对确诊的血栓根据医嘱进行溶栓、抗凝等处理。由此可见，临床上针对肿瘤化疗患者PICC置管并发症的护理需要保证全面性与科学性，并且保证各项操作的规范性与及时性，从而降低并发症发生率，改善患者的综合治疗效果，提高护理满意度。

综合以上结论，分析肿瘤化疗患者外周静脉置入中心静脉导管置管并发症的危险因素，及时的针对存在的危险因素进行针对性的预见性护理，有利于降低并发症的发生，使管尽其用，为肿瘤患者顺利进行肿瘤化疗保驾护航。