脊柱骨折术后脊髓硬膜下血肿1例报告

2021-09-16李志刚周春芳

世界最新医学信息文摘 2021年52期

李志刚，周春芳

(湖南师范大学附属湘东医院(湖南师范大学附属三医院)，湖南醴陵 412200)

0 引言

脊柱血肿在1682年在尸检中被描述，1867年脊柱血肿作为临床诊断。脊柱血肿是一种罕见的临床疾病，其病情紧急，进展快，若不能及时诊治，可造成死亡或永久性神经功能缺损。脊髓硬膜下血肿(spinal subdural hematoma，SDH)约占脊柱血肿病例的4.1%[1]。椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术是骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗的方法之一[2-5]。创伤、脊柱手术后出现SDH是极其的少见，具有灾难性后果，国外文献报道较少，目前国内文献未见报道，为了提高对SDH的认识和诊治效率，现将收治的1例腰1椎体骨质疏松性爆裂性骨折患者，于椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术后早期出现SDH，报告如下。

1 病例资料

患者，女，66岁，因“不慎摔在平地摔倒致腰背部疼痛、活动受限2h。”于2019年9月3日入院。患者自诉腰背部疼痛，入院前评估：疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：8分；功能障碍指数问卷表(oswestry disability index，ODI)：70%。入院查体：腰椎棘突及双侧椎旁肌压痛，四肢、躯干、鞍区皮肤针刺觉、温度觉无明显异常；四肢肌力及肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出；双侧Hoffman’s征(-)、双侧Babbinski’s征(-)；辅助检查：腰椎正侧位X线片及腰椎CT显示L1椎体压缩性骨折(图1a、1b、图2)。患者生命体征平稳，心肺功能尚可，凝血功能、电解质、血常规未见明显异常，遂于2019年09月04日上午在全麻下行椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术。患者取仰卧位，全麻，导尿，常规消毒铺巾，术者以L1椎体为中心做后正中切口，将L1椎体及其上下椎体的椎板、棘突、关节充分暴露。确定椎弓根螺钉进针点，然后在L1椎体上下各一椎体分别内置2枚椎弓根螺钉。常规安置连接棒，而后运用后路内固定撑开复位，直到C臂X线机透视确定L1椎体复位满意之后，最后行椎体成形术。在椎体前2/3处置入椎体成形导针，将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥调和均匀至呈拉丝状态，在透视监测下将3mLPMMA骨水泥调和均匀缓缓注入椎体内，术中行C臂透视提示：椎弓根螺钉及骨水泥位置良好(图3a、3b)。留置一根硅胶管进行负压引流，逐层缝合。术中出约300mL，未输血。待患者苏醒，生命体征平稳，转入脊柱外科病房。术后未常规应用抗凝药物以防止术后出血及硬膜外血肿等并发症。

图1 术前腰椎正侧位示L1锥体压缩性骨折图2 术前CT平扫横断面示L1锥体爆裂性压缩性骨折图3 术中C臂透视示椎弓根螺钉及骨水泥位置良好图4 术后行腰椎正侧位示椎弓根螺钉固定良好，骨水泥弥散未到椎管图5 术后行胸腰椎磁共振提示T3-L4椎管内硬膜下血肿图6 术中打开硬脊膜见椎管内硬脊膜下血肿图7 术后2天磁共振示椎管内血肿基本清除

术后4h突发双足麻木及乏力，会阴部感觉消失，双侧膝反射及跟腱反射消失，肌力0级，大便未解，导尿管引流通畅。术后立即行腰椎正侧位提示：椎弓根螺钉固定良好，骨水泥弥散未到椎管(图4a、4b)，完善MRI片示：T3-L4椎管内硬膜下血肿(图5a、5b)。查体患者无胸闷、气促、腰背部疼痛等症状。予以请相关科室会诊讨论后，考虑椎管内出血可能性大，马上行椎管内探查及血肿清除术。当日晚上19:00，患者气管插管全麻成功后取俯卧位，以血肿节段为中心作正中直切口，长约25cm，充分暴露椎板后，将T3-L1椎板打开取下，术中见T3-L4硬脊膜下血肿共约20mL(图6)，软脊膜受压明显，血肿清除后未发现肿瘤、血管畸形及其他异常。双极电凝止血满意后，硬脊膜严密缝合，检查无活动性出血后，用薄层明胶海绵覆盖硬膜外，留置一根硅胶管进行负压引流，逐层缝合。术中出血约2000mL，输红细胞悬液10u，血浆600mL，冷沉淀9u，术后常规补液、脱水、激素、抗生素抗感染、高压氧、营养神经及对症支持治疗。患者术后神志清楚，出现脐以下截瘫，双下肢肌力0级，大小便不能自解。之后经积极治疗，患者病情逐渐趋于稳定，术后2天复查腰椎MRI显示：椎管内血肿基本清除(图7a、7b)。发病6个月后电话随访：脐平面以下感觉及运动均无明显改善，仍处于截瘫状态。

2 讨论

脊髓硬膜下血肿一种不常见的临床疾病，脊髓受压容易引起神经危险。据报道SDH有以下几种风险因素：抗凝治疗、凝血功能异常、创伤、脊柱手术、血管畸形、腰椎穿刺、硬膜麻醉，肿瘤。可将这些临床危险因素总归纳为三种病因：创伤，医源性和自发性[6-12]。到目前为止SDH的病例仍然较少，它的发病机制尚有争议。与硬膜外腔相比，硬膜下腔几乎没有血管。有学者认为，在伴有颅内硬膜下出血的情况下，颅内硬膜下血肿的向下移动可能导致脊髓硬膜下血肿[13-14]，但是这个理论并不能解释单一的SSDH。Rader却认为胸腔或腹腔内的压力突然增加会使硬膜下血管内的压力升高，然后这些血管破裂，随后形成硬膜下血肿；也有学者认为硬膜下血肿是蛛网膜下腔的血管破裂，血液渗至硬膜下腔隙而导致硬膜下血肿[15]。我们这个病例并没有出现颅内损伤，所以更倾向于Rader所提出的假说。

在脊柱手术中，椎弓根螺钉内固定技术是比较常用的[16]。椎弓根螺钉内固定在术后远期并发症可有螺钉松动、断钉、甚至内固定失败出现迟发性神经损害[17-18]。临床经常用的骨水泥是PMMA[19]。PMMA存在以下并发症：渗漏、低血压、肺动脉高压、肺栓塞、过敏反应、聚合产生的热效应可引起神经损伤、单体毒性、不降解，固化时温度过高等[19-21]。本例患者为老年女性，于椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术后出现SDH，之前文献中骨水泥并发症中也从未报道过。本案例术后腰椎正侧位提示：骨水泥向椎体后缘弥散，有可能是骨水泥渗漏引起硬膜下血肿。不论骨水泥是否会引起SDH，在临床上应严格控制骨水泥的适应证，在术中运用好C型X臂透视，把握注射力度，防止骨水泥渗漏。

SDH具有广泛的临床表现，Domenicucci等报道最常见的症状是运动障碍(57%的患者)、脊椎疼痛(45%的患者)、神经根疼痛(22%的患者)和感觉异常[22]。有学者认为以上症状需要立即行磁共振成像(MRI)检查，MRI是首选检查，这种方法最能描述出血的范围和硬膜外腔的轮廓[22-23]。由于SDH很少见，目前治疗尚存在争议，且治疗效果不是很理想。治疗方法包括手术减压、保守治疗经、皮穿刺引流。对于那些神经功能障碍严重的患者，建议立即采用椎板切除术和血肿清除术的手术减压方式治疗[24]。神经功能缺损较轻的患者，可考虑相应对症治疗或者有时使用皮质类固醇的保守治疗[23,25,26]。血肿在背侧且无血液疾病的患者可考虑经皮穿刺引流[25-28]。本病例是一个严重的病例，最初表现为完全性截瘫，急诊MRI证实硬膜下有血肿，所以采用了紧急手术减压。