高分辨率MRI检查在高原地区中低位直肠癌TN分期中的应用

扎西桑姆，索朗尼玛，次仁曲珍，卢海燕*

(1.西藏自治区人民医院放射科，西藏 拉萨 85000；2.西藏大学医学院，西藏 拉萨 85000)

0 引言

直肠癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤之一，直肠癌治疗的关键在于明确诊断和准确有效的病程评估，从而制定合适的治疗方案[1,2]。目前对于早期直肠癌患者直接接受全直肠系膜切除术，而对进展期直肠癌，采用新辅助放化疗降期后或完全缓解后再行手术治疗，可有效的改善预后，提高患者生存率，因此术前准确评估对临床直肠癌治疗显得尤为重要[3]。近年来MRI检查已成为直肠癌患者术前评估的重要检查手段[4-6]。术前MRI检查对直肠癌TN分期依靠影像医生的长期经验积累和专业化的训练[7]，西藏高原地区尚无详细的直肠癌发病率相关数据，但我们日常影像工作中直肠癌病例较少，且目前西藏地区暂无医生对直肠癌术前分期相关研究报道，本研究旨在，高分辨率MRI在高原地区中低位直肠癌术前TN分期的准确性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择我院2017年6月至2021年2月经门诊病理检查确诊为直肠癌患者27例，其中男性16例，女性11例，平均年龄(61.6±6.7)岁。纳入标准：①病理检查明确诊断为直肠腺癌；②入院前均接受高分辨率MR平扫及常规序列检查；③检查前未接受放化疗治疗；④检查后一个月内行手术治疗并取得完整的病理资料；⑤肿瘤距离肛缘≤10cm；⑥签署知情同意书。排除标准：①患者存在MRI检查禁忌证；②合并严重的心、肺功能不全患者；③MRI图像不能满足诊断及评估要求。

1.2 检查方法

MR检查设备为3.0T超导磁共振(西门子3.0T skyra)，腹部16通道相控阵表面线圈。患者检查前1h，从肛门注射两支开塞露，以便受检患者将大便排空。采取仰卧位头先进的扫描体位。主要扫描序列包括轴位T2WI抑脂序列(TR 3800ms，TE 90ms，FOV 40×40)，层 厚3.0mm、层 间距0mm；轴位T1WI序列(TR400ms，TE 8ms，FOV 40×40)，层厚3.0mm、层间距0mm；矢状位T2WI序列(TR4000ms，TE 130ms，FOV 26×26)，层厚4.0mm、层间距0.4mm；冠状位T2WI序列(TR3400ms，TE 130ms，FOV 25×25)，层厚4.0mm、层间距0.4mm；高分辨率T2WI序列(TR2800ms，TE 120ms，FOV 15×15)，层厚3.0mm、层间距0mm。

1.3 图像分析

所有MRI检查图像上传至PACS系统。由2名5年及18年腹部影像诊断经验的放射科医生，分别为Reader1和Reader2，不知患者病史及手术病理结果情况下对图像进行分析，分析内容包括：肿瘤T分期，N分期。直肠癌术后病理分期依据美国癌症联合委员会TNM分期标准[8]。MRI直肠癌T分期依据孙应实等[9]研究标准，T1期：肿瘤浸润黏膜和(或)黏膜下层；T2期：肿瘤浸润至肌层低信号带，但未突破肌层，肌层与黏膜下层间的分界消失；T3期：肿瘤浸透肌层，其低信号带中断或伸入周围脂肪间隙，肌层与周围脂肪间隙分界消失；T4期：肿瘤侵犯腹膜或侵犯邻近其他器官。MRI判断转移淋巴结的标准[10]：圆形淋巴结最小短径≥5 mm伴有边缘不规则、内部信号混杂不均匀或淋巴结>9mm等。N0 期：直肠周围没有淋巴结转移；N1 期：直肠周围 1～3 个区域淋巴结转移；N2 期：直肠周围≥4 个区域淋巴结转移。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25统计软件，计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用百分比表示，比较采用卡方检验；计算Reader1和Reader2对直肠癌T分期和N分期的准确度。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果

本组27例患者中T1期5例、T2期12例、T3期10例，N0期21例，N1期6例。

2.2 MRI对术前肿瘤T分期的准确率

Reader1和Reader2对T分期的准确度分别为66.7%、77.8%，两者比较χ2值0.83，P值大于0.05差异无统计学意义。Reader1 T1～T3分期准确率分别为60%、58.3%、80%；Reader2的T1～T3分期准确率分别为80%、66.7%、90%，两者准确率比较T1～T3分期χ2值分别为0.48、0.18、0.39，P值均大于0.05，差异无统计学意义。

2.3 MRI对术前肿瘤N分期的准确率

Reader1 和Reader2 N分期准确率分别为57.1%和64.3%，两者准确率比较χ2值为0.30，P值大于0.05，差异无统计学意义。

表1 CRC患者HR-MR检查序列参数

续表1

3 讨论

直肠癌的TN分期对临床中直肠癌治疗方案的选择至关重要，T1和T2期直肠癌不需要任何术前辅助治疗，而对于T3期患者可选择单纯随访观察或辅助化疗[1-3]。MRI是直肠癌术前评估的重要检查手段，尤其高分辨率MRI成像为直肠癌术前评估重要手段，高分辨率MRI是采用小视野、薄层、并垂直于肠管走行进行的T2WI序列扫描，具有很好的软组织分辨率和空间分辨率，能清晰显示直肠壁的层次结构、直肠周围系膜、直肠系膜筋膜、周围器官等解剖细节，从而能够较准确的评价肿瘤对直肠壁、周围系膜、壁外血管及腹膜反折的侵犯，评估肿瘤累及范围，肛缘距离，以及周围淋巴结转移情况[2,7]。

高分辨率MRI对直肠癌术前T分期的准确率大约在70%～95%不等[11-13]，本研究中Reader1和Reader1的直肠癌T分期的准确率分别为66.7%和77.8%，Reader1准确率略低于文献报道的准确率，但两者之间差异无统计学意义，其中原因是由于高原地区直肠癌病例较少，年轻医生对直肠癌MRI的T分期知识掌握不够；另外本研究中纳入患者均为T1～T3期患者，而往往MRI对直肠癌早期分期准确率低于T4期患者，文献报道MRI对直肠癌T4期准确率达到100%[13]，从而拉低了本研究总体的准确率。本研究分别分析MRI对肿瘤T1～3各期的准确率，发现T3期肿瘤的准确率最高，而T2期准确率最低，由于肠周脂肪间隙的炎性纤维化增生误认为肿瘤浸润，从而高估了肿瘤的分期，与以往文献报道一致[14]。

本研究中MRI对直肠癌N分期的准确率在60%左右，主要原因是由于肿瘤周围的炎症增生结节误认为肿瘤的淋巴结转移，从而高估了肿瘤的淋巴结转移，与以往文献报道相似[15]，有文献报道[11,15]MRI联合DWI能提高N分期的准确，因此以后的临床工作需要同时观察DWI图像来提高准确率。总之，西藏高原地区高分辨率MRI对直肠癌TN分期的准确率基本与内地文献报道的准确率相近，但是本研究中纳入患者较少以后需要更多的病例进一步证实。