转子型假体在外侧壁骨折型股骨转子间骨折中的应用

陶训勋，陈光，王进，殷浩，江华，宁仁德

(合肥市第一人民医院，安徽 合肥 230061)

0 引言

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部创伤，其中约65%为不稳定性骨。手术治疗成为公认的首选方法[1]。在临床或学术见刘过程中，IFF的分型种类，适用范围较广的有Evans分型和 AO分型。2004年由Gotfried提出股骨外侧壁的概念，并对其分类：外侧壁骨折型：相当于AO/OTA-31A3组；外侧壁危险型：相当于AO/OTA-31A 2.2和31A 2.3的两个亚组；外侧壁完整型：相当于AO/OTA-31A1的3个亚组和31A2.1亚组[2]。不稳定型IFF尤其是外侧壁骨折型的治疗难度大，传统内固定手术卧床时间长、存在内固定失效可能，严重影响康复进程及疗效。随着人工髋关节置换术的逐步推广，越来越多的患者选用了这种术式。人工髋关节置换术可明显减少患者卧床时间，降低相关并发症的发生率。但外侧壁对IFF的影响及此类骨折采取何种术式效果更佳的研究较少。因此，笔者对临床中22例外侧壁骨折型IFF患者的临床资料进行回顾性分析，探讨转子型人工髋关节置换术治疗外侧壁骨折型IFF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选取22例患者，年龄72～96岁，平均(78.40±8.58)岁，女性13例，男性9例，右侧12例，左侧10例，Tronzo-Evans分型(Ⅲ型4例，Ⅳ18例)，术前ASA分级(Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例)、BADL评分(20～40分10例，41～60分9例，≥61分3例)，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排出标准

(1)影像学明确诊断的外侧壁骨折型IFF；(2)年龄≥70周岁；(3)依从性良好，签署知情同意书；(4)单侧骨折。排除标准：(1)术前即有严重的基础疾病，无法耐受手术(ASA分级>Ⅲ级)；(2)伤前患者无法自理，患肢功能差(BADL评分<20)。

1.3 术前准备

研究中的患者多为高龄，合并多出基础疾病，主要包括高血压、糖尿病、肾功能不全、帕金森氏病、下肢静脉血栓、肺部感染等，术前充分的体检是对患者负责。及时有效地评估患者病情、手术耐受能力等对治疗至关重要。根据常规围手术期指标，一般将血压控制在150/90mmHg以下，但不可过低而诱发脑梗死；血糖控制在8-10mmol/L；对于肾功能不全需血液透析的患者，常规术前1天和术后第1天增加透析各一次，并及时复查肾功能，以免术后谨慎补液而导致血容量不足甚至休克；下肢静脉血栓的患者常规抗凝治疗，必要时会诊行下腔静脉滤器置入术，以防栓子脱落引起重要靶器官的栓塞等；感染是关节置换类手术的灾难性并发症，肺部感染患者务必进行严格抗感染治疗，待血象正常、痰培养阴性后进行手术，降低术后假体周围感染的风险。

1.4 手术方法

手术操作均由同一组医师进行。术中均选用转子型假体(骨水泥型)，其拥有近端粗大的特性，可取代股骨距，并提供可以捆扎骨折的孔道。体位采取健侧卧位，统一选用髋关节Moore入路。术中注意保护各肌肉附着点，避免因其损伤影响术后髋关节功能恢复。打开髋关节后方关节囊，探查骨折端。电动摆锯截骨，完整取出股骨头，测量其大小。纵向截骨紧贴股骨外侧壁内侧，横向截骨水平位于小转子。同时，在小转子截面上做一防旋槽，便于维持前倾角。术中需根据大、小转子是否骨折，分别对待：大转子骨折可先穿钢丝或钢缆，但不必在假体放置前复位，避免过早复位影响假体放置。小转子骨折需在假体放置前复位、固定，以便提供解剖标志，有利于调整前倾角。骨折的复位需避免损伤肌肉。以此扩髓，反复冲洗，放置远端髓腔塞，中置技术放置假体，待骨水泥硬化，安装双动头。被动进行髋关节被动活动观察无脱位。逐层缝合。如图1、图2：

图1 术前

图2 术后

1.5 术后处理

预防性应用抗生素可降低术后假体周围感染的风险。术后多种方式镇痛治疗可提高患者手术舒适度，降低疼痛带来的多种不适，减少疼痛对术后功能锻炼的影响。同时予护胃治疗，谨防应激溃疡等胃肠道疾病。术后卧床、手术创伤、较少的功能锻炼均增加静脉血栓形成的可能，患者术后均常规性抗凝，应宣言副作用小的抗凝药物。从患者入院开始即注重宣教。术后功能锻炼宜早，普遍认为术后6h即可进行；有条件的病房可进行CPM锻炼，如疼痛可接受，尽早进行踝泵、股四头肌功能锻炼；术后5～7d可在辅助下进行下地负重功能锻炼。卧床期间需警惕肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓、坠积性肺炎等。同时，在不负重情况下，指导患者进行髋关节多方向的功能锻炼，但早期仍需警防髋关节在过屈、内旋等动作下导致的假体脱位。

1.6 疗效评价

本研究主要从手术时间、切口长短、手术出血量、术后下地时间、住院总时间、术后6月内的髋关节功能评分方面评价手术疗效。其中髋关节功能以髋关节Harris 评分[3]为标准进行分析。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期的指标

如表1。

表1 围手术期的指标(±s)

表1 围手术期的指标(±s)

手术时间(min) 手术出血量(mL) 切口长度(cm) 术后下地时间(d) 住院总时间(d)91.72±12.14 422.73±103.20 12.64±0.90 3.73±0.77 20.32±5.47

2.2 术后髋关节Harris评分

如表2。

表2 患者术后髋关节Harris评分(±s，分)

表2 患者术后髋关节Harris评分(±s，分)

术后2周 术后1个月 术后3个月 术后6个月60.55±5.57 72.52±5.03 80.60±3.56 85.12±3.33

2.3 术后并发症发生率

随访期间，22位患者中出现1例假体脱位，考虑原因为髋关节过度内旋引起，1例肺部感染，并发症发生率7.41%。

3 讨论

随着外侧壁理念的提出，改变了临床医师对股骨近端解剖结构的传统认知，即头颈骨块、股骨干、大小转子、外侧壁。2004年Gotfried等对DHS等内固定物失败的研究，发现了外侧壁这一重要结构对IFF患者的愈合有着重要影响。继而，多位国内外学者深入研究，依据外侧壁的完整性对其进行分型：骨折型、危险型、稳定型。2014年HAQ等赋予外侧壁定义：髋关节正位片上，沿股骨颈上下皮质做切线，与股骨外侧相交所形成的区域即为外侧壁[4]。国外学者Pradeep等提出，术前外侧壁厚度<21mm时，内固定物如采用DHS，围术期外侧壁破裂的风险很高[5]。后来AO/OTA 学会采用该指标，用于 2018 版骨折分类系统，即 A2 型骨折的最主要特征在于外侧壁破裂危险性高[6]。大部分学者总结股骨外侧壁的作用：对抗股骨干内移、头颈骨块的旋转和内翻，支撑头颈骨块，预防头颈螺钉切出、退钉，增强IFF内固定的稳定性[7]。曾有学者为了验证股骨外侧壁的重要作用，通过研究动力髋螺钉合并钢板等器械重建外侧壁，重建股骨外侧壁的功能，临床中得到了类似的结果[8-9]。GADEGONE等认为粗大的螺旋刀片相当于金属外侧壁，能较好地防止头颈骨块向外移位[10]。CIUFO等认为外侧壁的完整性可增强髓内钉系统的稳定性，提高抗内翻稳定，为骨折愈合提供基础[11]。KULKARNI等对髓内钉手术是否重建外侧壁进行对比分析，发现外侧壁组重建组术后并发症的发生率明显降低[12]。目前关于外侧壁生物力学强度的研究报告不多，也无定论。但是临床中外科医生无论IFF是稳定型还是不稳定型，手术均采用头髓钉系统，是有一定道理的[13]。主流观点认为头髓钉系统内固定术是微创手术，常不对外侧壁固定，无法重建其支撑作用。本研究中所有患者髋关节置换的假体均选用统一厂家生产销售的大转子假体，假体不需要外侧壁提供稳定性，避免了因外侧壁稳定性弱导致的髓内钉系统失效的风险。本研究中部分患者根据骨折的具体情况，固定失去稳定的大小转子、外侧壁，恢复髂腰肌、臀中肌力学止点，重建髂腰肌、臀中肌的生物力学作用，加速术后髋关节功能的恢复。且研究中患者均采取骨水泥型假体，骨水泥的充填使骨-假体界面骨长入更好，提高假体的稳定性，降低了术后患肢疼痛的发生率[14]。

普遍认为：股骨近端防旋髓内钉是治疗IFF的疗效较好的方法[15]。近来又有学者持不同意见，结合老年患者股骨近端生物力学特点，内固定术式并非理想[16-17]。对于高龄IFF患者，可考虑行人工髋关节置换，甚至可以优先采用[18-19]。人工髋关节置换术后可早期下床锻炼，减少卧床并发症。同时，骨水泥硬化后将假体和股骨连成一个整体，能将股骨近端应力传至远端，有利于骨折的愈合，可降低术后股骨疼痛的发生率。虽然，人工髋关节置换术有自己的独特优势，但应当严格把握手术指征：骨质疏松且年龄≥70周岁，如骨质疏松严重可放宽指征；预计内固定失效可能性大的患者；伤前患者BADL评分>20分，如患者术前无法生活自理，手术疗效尚无法确定；股骨转子间骨折死因常归结于相关并发症，而相关并发症常由卧床引起，所以手术指征中也包括不宜长期卧床者。髋关节置换术创伤较大，手术操作时需仔细，术中固定大转子、小转子、股骨外侧壁时，为了保护臀中肌、髂腰肌附着点，钢丝穿行时应紧紧贴合骨面，从而避免因压迫引发的坏死。小转子复位较为重要，方便调整前倾角、截骨高度，应较早进行复位、固定。假体的放置应符合股骨近端生物力学，可以降低假体脱位、假体松动、假体周围骨折等的发生率，提高手术成功率，避免影响术后髋关节功能。骨水泥的凝固时间因厂家、骨水泥类型不同而不同，使用时避免骨水泥过稀，防止骨水泥或者脂肪进入血管而引起靶器官的栓塞。过稀的骨水泥可由骨折线渗出，影响骨折的愈合，渗到组织内引起排异反应。因此，在骨水泥起效前确保未渗漏到骨折线或者软组织内[20]。

综上所述，髋关节置换术具有快速恢复外侧壁骨折型IFF患者的髋关节功能，疗效可靠。