氨氯地平卡托普利治疗高血压合并冠心病的Meta分析

曹蛟蛟，冯龙飞

(宜春学院化学与生物工程学院 宜春学院美容医学院，江西 宜春 336000)

0 引言

高血压和冠心病是常见慢性病，多发病于老年人。近年来随着生活环境和生活方式的改变，发病趋势呈现年轻化[1]。根据流行病统计学显示，有60%的冠心病患者患有高血压，血压控制水平与冠心病发病率紧密相关[2]。高血压合并冠心病可导致心绞痛、心肌梗死和猝死，会严重危害到患者的生命。为此我们需要关注高血压合并冠心病的临床问题。目前，国内鲜有氨氯地平和卡托普利联合使用治疗高血压合并冠心病的对比研究。因此本文通过循证医学的方法，对氨氯地平和卡托普利联合治疗及氨氯地平单药治疗高血压合并冠心病进行对比，为患者合理用药提供思路。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①氨氯地平联合卡托普利与其单用的随机对照试验，语种为中文或者英文；②纳入研究对象为高血压合并冠心病的患者，种族性别不限；③干预措施为氢氯噻嗪和卡托普利；④结局指标是氢氯噻嗪和卡托普利治疗高血压和冠心病的有效率和发生不良事件率。

排除标准：①未提供原始数据；②未设置对照组；③动物实验；④重复发表；⑤伴有呼吸系统、消化系统等功能障碍者。

1.2 检索策略

使用计算机在Pubmed、Cochrane Library、web of science、中国知网、万方、维普等数据库对关于氨氯地平和卡托普利联合使用治疗高血压合并冠心病的随机对照研究进行全面检索，检索时限从建库至2020年12月。中文检索词有：“氨氯地平”“卡托普利”“高血压”“冠心病”；英文检索词有：“Amlodipine”“Amlodipine Besylate”“Astudal”“Amlodipine Maleate”；“captopril”；“hypertension”；“coronary heart disease”。

1.3 资料提取

独立阅读所获文献题目和摘要，排除明显不符合标准的试验；之后阅读可能符合标准的文献全文，以确定真正符合纳入标准。使用统一的表格提取所需数据，数据资料一般包括：文章题目、作者姓名、发表日期、文献来源、研究对象的一般情况、实验干预措施、实验评估指标等。

1.4 文献质量评价

所有数据输入系统评价软件RevMan 5.4，采用Cochrane系统评价手册5.2.0提供的偏移风险工具进行评估，包括高风险、低风险和不清楚3个等级。评估内容包括：是否随机分配、是否分配隐藏、是否盲法、数据分配是否完整、选择性报告结果、以及其他偏移。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网站提供的软件RevMan 5.4软件进行meta分析。采用优势比OR值为分析指标和95%可置信区间(CI)表示，用I2检验研究之间的异致性。当I2<50%，P>0.1，说明数据无异致性，应采用固定效应模型fixed effects model)，I2>50%，P<0.1时，存在异致性，采用随机效应模型(random effects model)，并需要分析异致性来源。

1.6 发表偏移评估

根据纳入文献报道的数据，利用RevMan 5.4软件绘制漏斗图分析可能存在的发表偏移。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

初步筛选数据库共获得233篇文章，国内207篇，国外24篇。按照纳入标准及排除标准筛选之后，共有10篇文章符合要求，且均为中文文献。最终纳入研究的10篇文献均报道了联合用药和单药收缩压、舒张压对比，治疗有效性及不良反应对比。纳入研究的基本特征见表1，纳入研究的基线情况见图1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价

纳入的10项研究中均采用随机双盲对照实验。根据Cochrane系统评价手册5.2.0随机对照试验质量评价标准就行文献质量评价，见图2。

图2 纳入文献偏移风险评价结果

2.3 meta分析结果

2.3.1 收缩压评价

共有7篇文章讨论收缩压变化，根据对照组不同，进行了亚组分析。研究的异质性检验(P<0.05)，说明联合组与单药组的同质性不一样，采用随机效用模型。合并效应模式WMD=-0.8，95% CI：(-1.17，0.42)，整 体 性 检 验Z=4.18，P<0.0001。说明差异有统计学意义。见图3。

图3 收缩压分析森林图

2.3.2 舒张压评价

共有7篇文章讨论舒张压变化，根据对照组不同，进行了亚组分析。研究的异质性检验(P<0.05)，说明联合组与单药组的同质性不一样，采用随机效用模型。合并效应模式(WMD=-0.1.01，95% CI：(-1.65，0.38)，整体性检验Z=3.12，P=0.0002。说明差异有统计学意义。见图4。

图4 舒张压分析森林图

2.3.3 总有效性评价

10篇研究近报告了氨氯地平联合卡托普治疗高血压合并冠心病的有效性。异质性检验显示个研究间差异无统计学意义(P>0.50)，因此采用meta分析用固定效应模型。结果显示联合用药与单独使用氢氯噻嗪相比，具有统计学意义(OR=5.56，95%CI3.30～9.36，P<0.00001)。见图5。

图5 有效性meta分析森林图

2.3.4 不良反应评价

有4项[4，6-8]研究报道了患者的不良反应情况，主要有头痛、头晕、恶心、心悸、下肢水肿等。结果显示联合用药与单独使用氢氯噻嗪相比，具有统计学意义(OR=0.22，95%CI：0.09～0.56，P<0.001)。见表3，图6。

图6 不良反应森林图

表3 不良反应发生情况

2.3.5 纳入研究的偏倚分析

对纳入的10篇文献进行风险偏倚评估，结果见图5。从漏斗图可看出，左右基本对称，说明偏移风险较低。见图7。

图7 纳入文献风险偏倚分析的漏斗图

3 讨论

3.1 高血压与冠心病

高血压是世界患患者数最多的慢性疾病之一，是居民心脑血管疾病致死的危险因素之一[13]。病理学和临床试验研究证明，高血压是导致冠心病发病的重要因素，血压升高会增加动脉壁的压力，加剧动脉粥样硬化进程，从而导致粥样硬化斑块不稳定，加剧冠心病发病进展[14,15]。高血压是一种高级神经中枢功能失调而引起的全身性疾病[16]，冠心病主要由冠状动脉粥样硬化引起，如果不及时处理会引起心肌血管缺氧，引起心脑血管不良反应事件[17]。高血压与冠心病存在着密切的联系，有研究发现当冠心病合并高血压时，冠心病的死亡率会高出2.3倍[16]。因此，控制高血压有利于延缓冠心病的发展，疗效确切的治疗高血压合并冠心病的药物有利于降低高血压合并冠心病的不良反应。

3.2 疗效分析

氨氯地平是长效钙拮抗剂，能够扩张外周血管，减少外周血管阻力，达到降低血压的目的；同时能够减少心肌耗氧量，降低心脏负荷，缓解冠心病症状。卡托普利药理作用主要是控制血管紧张素转化，减少胆固醇分泌，可以在控制血压的同改善心脏血液流量[18]。同时，该药可以降低血液粘稠程度，改善红细胞变性，从而缓解心绞痛[19]。氨氯地平的不良反应主要有：水肿、心悸、头晕、头痛以及胃肠道反应[20]。卡托普利的不良反应主要有：过敏、咳嗽、心律失常和低血压等[21]。卡托普利能扩张静脉，故可以减轻氨氯地平所致的踝关节水肿[22]。基于两种氨氯地平和卡托普利的作用机制，联合用药效果会高于单独用药。有研究表明，联合用药能够更好的降低血压，改善患者的预后情况，降低心脑血管疾病的死亡率[23]。

本研究结果显示，与单独用药相比，联合用药组在治疗高血压合并冠心病在收缩压、舒张压和整体疗效方面均优于单独药。同时，两组药物不良反应的差异也有统计学意义，联合用药的不良反应率更低。因此，应该在临床推广联合用药。

3.3 局限性

本研究纳入文献质量普遍偏低，且样本量较少，皆是中文文献。文献试验采取的随机方法不明确，只有1篇文献表明采取双盲，其余均不清楚，这些都可能会影响meta分析的结论。故需要样本量大、质量高的国内外随机对照试验，以得出更可靠的结论来指导临床。