动态心电图联合运动平板试验对冠心病诊断的应用价值

贺兴旺，赵慧卿

(临河区人民医院 心内科，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

0 引言

冠心病(CHD)作为造成心肌缺血、缺氧或坏死的一类心血管疾病，给健康带来的危险因素极多。患有冠心病后，一般都存在较长的病程，不易被发现，往往因延误病情造成诊治困难，从而使致死率不断提高，所以找到诊断此病的有效手段至关重要。冠心病诊断准确率最高的方法是冠状动脉造影(CAG)，同时也是诊治结果的金标准，但由于其费用高、技术含量高且具有创伤性等缺点，因此尚未能在基层医院广泛推广[1]。目前冠心病在临床上有较多的诊断方法，例如动态心电图(DCG)诊断方法、平板运动试验(TET)诊断方法等，但单一检查的准确度不高，且特异度较差，易出现漏诊等情况，影响到治疗工作的进行[2]。本研究旨在冠心病的心电诊断方法上采取动态心电图联合运动平板试验进行深入研究，以探讨其临床应用意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例收集从2017年1月至2019年12月在巴彦淖尔市临河区人民医院心内科采用动态心电联合运动平板试验诊断检查的冠状动脉造影患者共计180例(其中男性110例，女性70例)，年龄36～70岁，平均(46±4.40)岁。筛查中不典型胸闷气短者72例(40%)，不典型心绞痛者54例(30%)，行心电图检查示ST-T改变但无症状者54例(30%)。所有患者均为可疑或根据常规心电图诊断为冠心病，2周内完成动态心电图联合运动平板试验和冠状动脉造影检查。排除标准：(1)由瓣膜性心脏病及心肌病等引起ST改变；(2)急性心肌梗死、预激综合征等；(3)电解质紊乱；(4)感染及发热；(5)严重肝肾功能不全；(6)对运动平板试验禁忌证患者。

1.2 检测方法

1.2.1 运动平板试验(TET)

实验仪器为TMX425型平板仪(美国美林公司)，在Bruce方案的严格要求下，应使患者达到试验前的要求，其主要要求为试验前三天停止一切不利于试验进行的药物服用，同时保证餐前和餐后2h运动，先记录静态下患者的心率、血压和心电图情况，随后对患者进行平板运动试验。平板运动试验中阳性诊断标准为[3]：(1)在平板运动试验中患者出现心绞痛、心律失常等症状；(2)平板运动试验中或者结束后患者心电图呈水平型或下斜型的ST段向下移动≥0.1mv，且在两种状态下持续不少于2min；(3)有ST段下降患者，平板运动试验后继续再降低0.1mv，持续时间不少于2min；(4)平板运动试验中患者心电图发生ST段弓背向上抬高≥0.1mv的情况；(5)平板运动试验中引起患者收缩压下降≥l0mmHg。此试验的运动终点还应符合以下其一：(1)心率维持在最大心率和亚极量心率之间；(2)出现心绞痛典型症状或心律失常；(3)出现阳性心电图结果；(4)运动后收缩压发生其中任一一种变化，如下降l0mmHg或上升>210mmHg；(5)患者行动不便。

1.2.2 动态心电图(DCG)检查

检查要求有，停服3d对心电图有影响的药物，尤其是影响ST-T段的药物。检查仪器为12导联动态心电记录仪，在记录的同时软件同步分析，仪器和软件均由美国P1公司生产，对患者的心电图24h监测记录。DCG阳性诊断标准：①≥呈水平型或下斜型的相邻ST段≥0.1mv；②时间间隔不少于1min；③相邻心肌缺血发生时间间隔>1min。

1.2.3 单独TET、DCG诊断任一项检测为阳性即可为阳性。

1.2.4 冠状动脉造影检查

使用Siemens arts-dtc数字减影血管造影机(德国西门子公司)对所有患者实施检查，经患者右侧桡动脉行穿刺置管。冠状动脉造影诊断标准：用常规直径法估测右冠状动脉、左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支及其大分支中任意一支狭窄≥50%定为阳性，<50%则为阴性[4,5]。

1.3 观察指标

按照冠状动脉造影结果，对以下指标分析对比。灵敏度指标为：真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度指标为：真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；准确率指标为：(真阳性+真阴性)/总例数×100%；阳性预测值指标为：真阳性/(真阳性+假阳性)；假阳性率指标为：假阳性/(假阳性+真阴性)。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料用率(%)表示，组间比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从CAG上看，其中70%患者(126例)为阳性，阴性30% (54例)，TET、DCG联合诊断CHD的假阳性较率14.18%，较TET、DCG分别单独诊断的48.15%、50%假阳性较率均低(P<0.05)，单独TET、DCG诊断CHD的灵敏度(71.43%、69.05%)、特异度(51.85%、50.00%)、准确率(65.56%、63.33%)差异无统计学意义，但两种诊断方式联合应用可有效提高诊断结果的灵敏度(91.27%)、特异度(85.19%)、准确率(89.44%)，经统计学分析有差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 TET、DCG与二者联合应用检查诊断结果(n)

表2 不同检查方法诊断效能对比[(n=180),%(n/N)]

3 讨论

冠心病(CHD)在心血管疾病中有较高的发病率，引起其发病的因素如年龄、高血压、高脂血症、吸烟、遗传等，都是目前常见的因素且人群极为广泛。目前有大量的数据表明，心血管疾病中导致死亡的危险因素中最具代表性的疾病是冠心病，由于现代人在快速发展的社会阶段里饮食结构、生活习惯的改变以及人口老龄化的加速增长等因素下，是的冠心病的发病率在逐年呈快速增长趋势，而且越来越趋于年轻化[6]。因此，早期诊断是发现和预防冠心病的关键要素之一，不仅大大减少治疗成本，更能够减轻了患者的痛苦，同时对预后也有很大的帮助，种种迹象都证明此方向研究的必要性。

目前，冠状动脉造影是诊断冠心病的最为常用的手段，也被作为判断结果的“金标准”，但冠脉造影毕竟是一项有创检查，同时冠心病患者常常大多数为老年人，身体素质差，易导致老年人检查后发生并发症具有一定风险，并且诊断的费用也极高，因此临床普遍使用程度不高；而动态心电图联合运动平板试验具有检查无创性、操作方便、重复性强上等优势，近几年在临床上被广泛推广。运动平板试验能够增加心脏负荷和心肌耗氧量，是目前冠心病诊断最常用的手段。它能够通过冠脉的狭窄程度调节其储备能力，若患者的运动负荷在不断增加，随之机体心肌的耗氧量也将不断增加，从而导致机体供血不足，严重时患者心电图会出现缺血性ST段的改变，发生心绞痛[7]。

运动平板试验最大的优点在于无创，但前提应注意一些禁忌证，检查时必须严密观察，可以避免其他心脏疾病的发生；同时应更加对注意假阴、假阳性结果的观察，以免增加误诊率。动态心电图记录心电信号的同时作出分析，都是对安静和运动状态下的监测。在记录异常电波的同时，可以检测任一时间状态下心肌缺血，对于心脏病的诊断较为精准，尤其在早期冠心病的诊断上，具有极高的检出率；与此同时，对各类心脏相关疾病病因的定性分析及评定药物疗效、评定起搏器的功能等具有十分重要的临床意义。但在实际临床的诊断中，往往因假阳性与假阴性的并存，很容易干扰诊断结果，从而使确诊率大大降低了。本研究通过动态心电图联合运动平板试验得方法诊断冠心病，假阳性的出现率为14.18%，相对于单独使用运动平板试验假阳性率的48.15%和动态心电图诊断假阳性率的50.00%均有了较大幅度的降低，明显提高了诊断率(P<0.05)；单独使用运动平板试验和动态心电图诊断冠心病的灵敏度分别我71.43%和69.05%、特异度为51.85%和50.00%、准确率为65.56%和63.33%，两种诊断方法间并无显著差异(P>0.05)；联合应用两种诊断方法后使得灵敏度提高到91.27%、特异度为85.19%、准确率为89.44%，各项指标均得到大幅度提升，并经统计学分析与单独运动平板试验和动态心电图诊断间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，同时本研究的结果同唐娟等[8]研究结果相似，同时说明了联合应用二者诊断有效并提高了诊断效能。

综上所述，临床上在冠心病的治疗上动态心电图联合运动平板试验诊断效果明显，准确率高，值得基层医院推广应用。