中药穴位贴敷辅助治疗气滞血瘀型冠状动脉粥样硬化性 心脏病的meta分析

康棋棋

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

0 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病[1]是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。目前已成为严重威胁人类健康的疾病，《中国心血管病报告2018》[2]显示：推算现今中国患心血管患者数2.9亿，其中冠心病者约有1100万。

根据其临床症状及证候特点，在中医学属“真心痛”“胸痹”“胸痹心痛病”等范畴[3]。胸痹[4]指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。中医认为胸痹为本虚标实之证，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为其主要病理因素，其中气滞血瘀证多采用行气活血疗法。穴位贴敷疗法因其操作方便、副作用小被广泛应用于冠心病的辅助治疗中，但疗效如何仍缺乏准确的结论，本研究应用Meta分析评价中药穴位贴敷辅助治疗气滞血瘀型冠心病的临床疗效，以评估穴位贴敷疗法在气滞血瘀型冠心病中的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索发表在CNKI、万方、VIP、CBM及PubMed上应用中药穴位贴敷辅助治疗气滞血瘀型冠心病的文献，检索词为“冠心病”“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“心绞痛”“真心痛”“胸痹心痛病”“穴位贴敷”“敷贴”“气滞血瘀”“行气活血”“理气活血”“气滞心胸”，检索时间为建立数据库起至2021年1月。

1.2 纳入标准

以穴位贴敷疗法辅助治疗气滞血瘀型冠心病的临床随机对照研究。研究类型为随机对照研究；研究对象为诊断明确的气滞血瘀型冠心病患者，不受年龄、性别、种族等限制；干预措施：对照组均予以冠心病西医常规治疗或西医常规治疗加安慰剂疗法，试验组在西医常规治疗基础上予以中药穴位贴敷。

1.3 排除标准

①文中列出错误的冠心病诊断标准；②研究对象不符合气滞血瘀证型；③试验组为非中药或非穴位贴敷疗法；④重复性文献或查不到全文的文献；⑤数据不完整或错误的文献、自身对照试验、回顾性观察文献、临床观察性研究文献、会议文献、综述、理论探讨、个案总结等研究类型文献；⑥无明确结局指标和疗效评价标准的文献。

1.4 数据提取

由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选检索到的文献，并提取数据，出现分歧时与第3人讨论。提取数据主要有：第一作者、发表年份、平均年龄、病程年限、随机分组方法、样本量、干预措施、疗程、评价指标及不良反应。

1.5 质量评价

根据Cochrane系统评价标准，从随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚7个方面对纳入的文献独立进行质量评价，评价者为2人，出现分歧时与第3人讨论。

1.6 统计分析

采用RevMan5.3对纳入的文献进行Meta分析。二分类变量采用比值比(Odds Ratio，OR)及95%CI为效应疗效分析统计量，异质性检验若P>0.1且I2≤50，则认为异质性较小，采用固定效应模型做Meta分析；当P≤0.1或I2>50，则认为异质性较大，进行敏感性分析，了解异质性来源，必要时亚组分析，若仍不能消除异质性时，采用随机效应模型做Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

计算机从CNKI、万方、VIP、CBM及PubMed这5个数据库中共检索出相关文献161篇，删除重复文献129篇，阅读题目和摘要初筛排除明显不符者19篇，阅读全文后排除2篇，其中非随机对照1篇，对照组存在阳性药物穴位贴敷1篇，最终纳入11个临床研究[5-15]，共纳入受试者756例，其中试验组397例，对照组359例，文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 质量评价分析

纳入的11篇临床研究均提及随机，其中5篇文献按随机数字表法分配，6篇文献仅提及随机，仅1篇文献使用双盲安慰剂对照研究，1篇文献提及分配隐藏，10篇文献未提及是否分配隐藏。质量评价结果见图2，文献基本特征见表1。

表1 文献基本特征

图2 质量评价结果

3 Meta分析结果

①临床疗效

共有9项研究纳入Meta分析，研究间异质性无统计学意义(P=0.91，I2=0%)，故采用固定效应模型合并统计量。结果显示，与对照组相比，干预能够提高临床疗效，差异有统计学意义[OR=4.45，95%CI(2.82-7.03)，P<0.00001]。见图3

图3 临床疗效森林图

漏斗图分析显示，纳入的9项研究，数据分布基本在区间范围内，且基本对称，表明研究产生发表偏倚的可能性较小。见图4。

图4 临床疗效漏斗图

②心电图疗效

共有5项研究纳入Meta分析，研究间异质性无统计学意义(P=0.54，I2=0%)，故采用固定效应模型合并统计量。结果显示，与对照组相比，干预措施对心电图有改善，差异有统计学意义[OR=2.12，95%CI(1.30-3.47)，P=0.003]。见图5。

图5 心电图疗效森林图

③中医证候疗效

共有5项研究纳入Meta分析，异质性检验显示异质性无统计学意义(P=0.98，I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示，试验组干预措施对中医证候有明显改善，差异有统计学意义[OR=4.23，95%CI(2.14-8.37)，P<0.0001]。见图6。

图6 中医证候疗效森林图

④硝酸甘油减停率

共有4项研究纳入Meta分析，研究间异质性有统计学意义(P=0.3，I2=19%)，采用随机效应模型合并统计量。结果显示，干预能够减少硝酸甘油的使用量，差异有统计学意义[OR=2.53，95%CI(1.25-5.13)，P=0.01]。见图7。

图7 硝酸甘油减停率

4 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病严重威胁人类的健康，冠心病发病机制复杂，死亡风险较高，需及时采取干预措施控制病情进展[16]。在中医中最早见于《内经》。《内经》中提到，冠心病的病机主要为“气脉不通”，气机不畅，瘀血阻滞，痹阻不通，不通则痛。气滞、血瘀为气滞血瘀型冠心病主要病理因素，临床上多采用活血化瘀、行气通络法。中医外治法中采用穴位贴敷辅助治疗冠心病，用药安全、无创无痛，药物通过皮肤吸收，作用于穴位、经络及全身气血脏腑从而达到治疗的目的，可使药物经皮肤吸收，极少通过肝脏代谢，也不经过消化道，避免了因口服给药导致胃肠内消化酶对药物的分解作用和肝脏的首过效应，也避免口服药物对胃肠道刺激和肝脏损害，提高了患者的依从性[17]。清代徐灵胎云：“用膏气，使药从毛孔入腠理，疏通经络或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”

本研究纳入的11项研究中，采用中药穴位贴敷辅助治疗气滞血瘀型冠心病，通过4项结局指标进行评价，其中临床疗效方面纳入有9项研究，发现穴位贴敷能够明显提高气滞血瘀型冠心病的临床疗效[OR=4.45，95%CI(2.82-7.03)，P<0.00001]；纳入的5项研究发现穴位贴敷能够改善心电图 情 况[OR=2.12，95%CI(1.30-3.47)，P=0.003]；5项 研 究 结果表明穴位贴敷能够明显缓解其中医证候情况[OR=4.23，95%CI(2.14-8.37)，P<0.0001]，共 有4项 研 究 提 及 硝 酸 甘油减停率，结果表明中药穴位贴敷也能减少硝酸甘油使用量[OR=2.53，95%CI(1.25-5.13)，P=0.01]。且对临床疗效进行漏斗图分析，其发生发表偏倚的可能性较小。在安全性方面，共有3项研究提及不良反应[5,8,12,14]，均为皮肤过敏，考虑与贴敷胶布有关，故中药穴位贴敷治疗冠心病安全性较好。

对纳入的11项研究进行分析，发现在穴位贴敷治疗气滞血瘀型冠心病中，穴位选取次数最多的是内关、膻中、心俞和厥阴俞，内关为手厥阴心包经络穴，既往已有研究表明内关穴与心脏之间存在着内脏神经调节的联系，刺激内关穴可改善患者的心功能[18]；膻中为任脉腧穴，心包经募穴，能够宽胸降逆，调气化痰。心俞和厥阴俞与心交感神经传入神经节前纤维起源位置相近，可以改善心功能，改善心率变异性，其机制可能与兴奋迷走神经有关[19]。在用药方面，出现频次较多的是檀香、丹参、川芎、降香、乳香、麝香、三七、红花，多为行气活血，宽胸散结之品，气不通，则瘀血成，采用行气活血药物，气行则血行，则气滞血瘀之证消。

综上所述，中药穴位贴敷治疗气滞血瘀型冠心病有一定的疗效，且安全性较好，值得临床推广，但此篇meta分析中仍然有一定的局限性，未检索到国外文献，有一定的选择偏倚。纳入的文献仅有1篇提及盲法[9]，缺少双盲、多中心临床研究，且样本量较少。故中药穴位贴敷辅助治疗气滞血瘀型冠心病是有效且安全的，但仍需大量多中心、大样本、双盲随机对照研究来指导临床，为穴位贴敷治疗气滞血瘀型冠心病提供更有效的支持。