改进升级静脉用药调配中心管理系统对工作质量和效率的影响研究Δ

王喜丹，叶晓云，贺 雯 ，庞成森，董卫华，封卫毅

(西安交通大学第一附属医院药学部，陕西 西安 710061)

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗微生物药调配，且为临床药物治疗提供优质服务的中心[1-5]。2012年，西安交通大学第一附属医院(以下简称“我院”)PIVAS依托医院信息管理系统(HIS系统)自行设计并合作编制了PIVAS审方管理系统，该系统设置了基本审方、排批、瓶签打印和出仓扫描四大模块，工作效率较此前的人工操作有较大提高。但随着静脉药物集中配置量不断增加，原有PIVAS系统在功能和语言架构等方面的缺陷逐渐显现，如医嘱审核效率低、瓶签打印时间长等，已不能满足PIVAS正常的工作需求。2019年底，我院通过对PIVAS的功能和架构重新设计和优化，改进工作流程，改进升级了PIVAS审方管理系统。因此，本研究的目的是对该系统升级前后不合理医嘱的拦截率、医嘱同步耗时、批次优化耗时、瓶签打印耗时以及贴签错误数等进行对比分析，以评价升级版PIVAS审方管理系统对PIVAS工作效率与工作质量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2019—2020年我院PIVAS实施的医嘱。根据PIVAS新系统实施时间的不同，将2019年的医嘱划分为改进前，将2020年的医嘱划分为改进后。本研究经过我院伦理委员会的批准同意。

1.2 方法

对改进前后的医嘱进行回顾性分析。PIVAS新系统实施前后，仅调配操作时间不同，PIVAS工作人员为同一批专业技术人员，PIVAS工作量、其他变量没有发生显著变化，审方药师固定不变。比较改进前与改进后不合理医嘱拦截率、工作效率情况。不合理医嘱包括常规药品不合理医嘱、细胞毒性药物不合理医嘱、全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)药物不合理医嘱、录入不合理医嘱、给药浓度不合理医嘱、开具灭菌注射用水不规范医嘱、用药剂量不合理医嘱、输液载体不合理医嘱及溶剂规格不合理医嘱等。工作效率包括日人均审核医嘱数、医嘱同步时间、批次优化耗时、打印耗时及贴签错误例数等。

1.3 PIVAS审方管理系统改进前后各工作模块比较

1.3.1 智能实时审方模块：PIVAS使用的医嘱实时审方系统由软件公司和PIVAS软件小组共同开发，结合我院实际用药情况，以药品使用说明书(实时更新)、《中国国家处方集》[6]、《中国医师药师临床用药指南》(第2版)[7]、《新编药物学》(第18版)[8]和《中华人民共和国药典：临床用药须知》(2015年版)[9]等为理论依据创建了新的药品知识库管理后台，可以定期对药品的配伍禁忌、药品组合限制、特殊人群用药、剂量限制、TPN中糖脂比计算、TPN中热氮比计算以及各离子浓度的审核进行维护更新。改进前的系统流程为医嘱后置审核，存在错误医嘱时药品已经发生扣费，医师修改医嘱时还需要护士站申请退费、药学人员退费审核等一系列操作，流程较不合理。因此，改进后的PIVAS审方管理系统对流程重新设计为实时审方，医师开具医嘱，PIVAS审方管理系统接收同步医嘱并同时进行医嘱审核，拦截的不合理医嘱通过审方药师再次进行复核，确认不合理或者错误医嘱时审方药师可与医师直接沟通修改，无需一系列退费程序，减少了多个环节的重复操作。改进前后的PIVAS审方管理系统流程见图1—2。

图1 改进前的PIVAS审方管理系统流程Fig 1 Process of review system in PIVAS before improvement

图2 改进后的PIVAS审方管理系统流程Fig 2 Process of review system in PIVAS after improvement

1.3.2 批次优化和瓶签打印：新PIVAS审方管理系统根据患者医嘱数据，对药单与医嘱信息进行同步匹配。可根据医嘱执行时间、用药频次、剂量、药物属性、科室用药时间、批次容积要求和各批次送药时间间隔进行综合分析，智能划分输液单批次，无需人工干预。对输液单进行管理，详细记录了输液单每个步骤的状态以及操作人、操作时间，确保了每组输液都能逆向追踪。将打印规则进行整合，可以自由选择批次、单科室或多科室的标签打印；可以根据药品分类，把相同批次的相同种类药品连续打印，方便相同种类药品的排药、核对及配置；系统会针对使用非整支剂量、特殊药品等情况在标签上以反色显示形式进行提醒，并在各批次之间留有1张药品溶剂汇总单，溶剂不同，汇总单前面的标志不同，见图3。并对每张输液单生成1个唯一的条码(主流的一维/二维条码格式)，为后续条码扫描功能提供支持；同时，每张标签在打印时都会生成1个专属的打印序号，方便标签污损后快速实现单张补打或分段补打。设有快速打印功能，可将日常的标签打印规则设定到系统中，进行快速打印，甚至一键打印。系统具备全开放式的标签打印顺序设定，为静脉用药调配工作模式的转变、效率的提高提供了多种可能。

图3 改进后的PIVAS审方系统瓶签设计Fig 3 Bottle label design of review system in PIVAS after improvement

1.3.3 TPN医嘱合理性审方模块：为了提高TPN医嘱审方效率、减少人工计算误差，改进后的PIVAS审方系统可以在后台对TPN医嘱中各离子浓度进行维护更新，增加了糖脂比、热氮比以及阳离子浓度等各项指标的数值计算，并提醒不合理指标值，提供模拟用量调整计算功能，方便药师尽快为临床提供TPN合理化建议；另外，系统中还增加了对TPN不合理医嘱的拦截和导出模块，审方药师可以通过Excel VBA技术构建的算法对导出的TPN不合理医嘱进行批量性二次审核[10]。系统2次审核后，审方药师对拦截的TPN不合理医嘱再次审核确认，大大提升了TPN医嘱审核的准确性，减少了临床用药差错。另外，将《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》(2008版)[11]推荐的“NRS-2002营养风险筛查表”嵌入病历系统，方便医师对患者进行营养风险筛查，使医师能严格按照科学的评价指标来判断患者是否需要使用肠外营养[7]。上述改进方案有助于降低不合理医嘱发生率，保障患者用药安全，提高药学服务水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PIVAS系统改进前后不合理医嘱拦截率比较

改进前(2019年)，我院PIVAS系统共有1 915 675份医嘱，其中拦截不合理医嘱1 724份，不合理医嘱拦截率为0.90‰；改进后(2020年)PIVAS系统共有1 948 511份医嘱，其中拦截不合理医嘱8 533份，不合理医嘱拦截率为4.38‰。改进后，我院PIVAS的不合理医嘱拦截率较改进前显著提高，差异有统计学意义(χ2=4 417.150，P<0.001)，见表1。由表1可见，与改进前比较，改进后常规药品不合理医嘱拦截率、细胞毒性药物不合理医嘱拦截率均显著提高，差异均有统计学意义(P<0.001)。改进前，TPN医嘱全部由药师人工审核干预，系统几乎不进行拦截；改进后，系统分2个模块对所有热氮比、糖脂比不符以及阳离子浓度超标的医嘱都进行逐条审核，TPN不合理医嘱拦截率由改进前的0.02‰显著提高至0.09‰，差异有统计学意义(P<0.001)。同时，改进后，录入不合理医嘱拦截率、给药浓度不合理医嘱拦截率、开具灭菌注射用水不规范医嘱拦截率、用药剂量不合理医嘱拦截率、输液载体不合理医嘱拦截率及溶剂规格不合理医嘱拦截率均较改进前显著提高，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 PIVAS系统改进前后不合理医嘱拦截率比较Tab 1 Comparison of interception rate of irrational medical orders in PIVAS system before and after improvement

2.2 PIVAS系统改进前后工作效率比较

改进后，医嘱同步时间、批次优化耗时和打印耗时均较改进前显著降低，差异均有统计学意义(P<0.001)；贴签错误条数从26条降至9条，提示改进后审方和瓶签打印效率显著提高，见表2。

表2 PIVAS系统改进前后工作效率比较Tab 2 Comparison of work efficiency in PIVAS system before and after improvement

3 讨论

本研究采用回顾性方法，分析评价了PIVAS审方管理系统的升级改进对PIVAS不合理医嘱拦截率和工作效率的影响。结果表明，改进后，不合理医嘱拦截率较改进前显著提高[4.38‰(8 533/1 948 511)与0.90‰(1 727/1 915 675)比较]，差异有统计学意义[χ2=4 417.150，P<0.001]。改进后，常规药品不合理医嘱拦截率[0.64‰(1 253/1 948 511)与0.19‰(355/1 915 675)比较，χ2=486.587，P<0.001]、细胞毒性药物不合理医嘱拦截率[0.15‰(293/1 948 511)与0.01‰(26/1 915 675)比较，χ2=218.996，P<0.001]和TPN药物不合理医嘱拦截率[0.09‰(176/1 948 511)与0.02‰(44/1 915 675)比较，χ2=76.982，P<0.001]均较改进前显著提高，医嘱同步时间、批次优化耗时和打印耗时均较改进前显著缩短，上述差异均有统计学意义(P<0.001)。提示升级改进后的PIVAS审方管理系统显著提高了PIVAS各环节的工作效率和工作质量。

PIVAS审方管理系统的改进提高了不合理医嘱拦截率。我院PIVAS使用的医嘱实时审方系统根据过去应用的实际情况及相关用药指南、《中国国家处方集》等做了重大改进。改进前的系统为医嘱后置审核，在发现错误医嘱时药品已经扣费，医师修改医嘱需要护士站申请退费和药学人员退费审核等诸多繁冗的操作，降低了工作效率和不合理医嘱拦截率。改进后的PIVAS系统对流程重新设计为前置审核，医师开具医嘱，PIVAS审方管理系统接收同步医嘱并同时进行医嘱审核，拦截的不合理医嘱通过审方药师再次进行复核，无需繁琐的退费程序，避免了多环节的重复操作。

PIVAS审方管理系统的改进提高了工作效率。改进后的PIVAS审方管理系统增加了TPN不合理医嘱的拦截和导出功能，方便了药师更快地为临床提供TPN合理化建议，有利于提高TPN医嘱审核的准确度，降低临床用药错误和不合理医嘱的发生率，保障患者用药安全。另外，改进后的PIVAS审方管理系统还对输液单进行管理，详细记录输液单每个步骤的状态、操作人及操作时间，以保证每组输液都能逆向追踪。对打印规则也进行了整合，转变了静脉用药调配工作的模式，提高了药学服务水平和工作效率。

实行PIVAS已是现代医院的发展趋势，而PIVAS的成功运转离不开信息系统的支持和优化[12-13]。利用计算机软件系统辅助开展静脉药物调配工作，对保证用药安全、提高药物治疗水平和医疗质量具有重要意义，系统辅助审方再结合药师干预，可减少不合理用药的发生[14-15]。目前，国内尚无一套成熟、规范、标准统一的医院PIVAS使用的系统，各医院一般是根据自己的实际运作情况，研发适用于本机构的信息系统[16-17]。很多医院陆续建立和推行了符合自己医院特色的PIVAS医嘱审核模式[18-19]。我院PIVAS根据自身需求，创建了新的PIVAS审方管理系统，实现了医嘱实时审方、药单管理、排批和打签系统的优化以及PIVAS相关数据查询统计分析，将信息化软件与科室管理进行联动，为提高科室管理效能提供了技术支撑。但目前仍有不足之处，例如，在医嘱审查时，新的系统未能纳入患者的各项检验指标，对于某些特殊用法、用量医嘱，审方药师必须在病历系统中查看患者的具体情况，才能确定其特殊用法是否正确；医嘱审查分析未完善，还无法自动统计分析全院的合理用药情况。因此，下一步将在医嘱审核中增加检查结果的链接，完善患者的病例信息，维护更新药品知识数据库，以实现更全面的自动医嘱审核；在统计中心模块增加各班次相关调剂数量的统计报表，可自动对每个班次的绩效进行系数配置等。

综上所述，改进后的PIVAS审方管理系统显著提高了PIVAS各环节的工作效率和工作质量，值得推广应用。