连续硬膜外麻醉镇痛联合导乐陪伴对阴道分娩的影响

李 季，丁亚囡，邓 艳

（南通大学附属医院妇产科，南通 226001)

产妇自然分娩时，子宫强烈收缩、宫口扩张导致的疼痛使多数产妇难以忍受，因惧怕疼痛而强烈要求剖宫产的现象屡见不鲜，这不仅增加了剖宫产率，也影响母儿预后。为减轻产妇的分娩疼痛，降低剖宫产率，提高产科质量[1-2]，分娩镇痛已广泛运用于临床。连续硬膜外麻醉是产妇常用的分娩镇痛方式，缓解产妇分娩疼痛效果良好。导乐陪伴分娩以产妇为服务中心，利用导乐球、导乐车、分娩镇痛仪等多种工具，放松产妇身体，减轻分娩疼痛。连续硬膜外麻醉联合导乐陪伴分娩共同运用于产程中，可从身体、心理、人文等多层面、多方位地减轻产程中疼痛，获得良好的分娩体验，促进产妇顺利分娩[3]。本研究对2020 年3 月—2021 年1 月于南通大学附属医院足月阴道分娩的80 例初产妇采用连续硬膜外麻醉镇痛联合导乐陪伴分娩，分析这种分娩镇痛方式的临床优势及可能潜在的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 足月经阴道分娩的初产妇共150例，其中采用连续硬膜外分娩镇痛联合导乐陪伴分娩80 例（观察组)，未采取任何分娩镇痛方式70 例（对照组)。对照组产妇年龄（27.20±2.88)岁，观察组为（28.02±3.92)岁，两组产妇年龄比较差异无统计学意义（P=0.243)。

纳入标准:（1)单胎头位，足月初产妇；（2)建卡，定期产检，孕期各项指标正常，五色风险等级评估为绿色；（3)产程中不存在骨盆狭窄、头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂、子宫破裂、胎盘早剥等剖宫产指征并最终经阴道分娩；（4)产妇具备正常认知能力，能自主阅读，理解能力良好；（5)南通大学附属医院医学伦理委员会审批通过。排除标准:（1)早产、经产妇、胎位不正；（2)剖宫产终止妊娠；（3)心肺、肝肾功能严重障碍；（4)瘢痕子宫；（5)中枢神经系统疾病；（6)血液系统异常；（7)认知障碍；（8)神经、精神障碍；（9)脐带绕颈≥2 周；（10)对本研究涉及到的药物过敏；（11)未建卡、未定期产检；（12)院外分娩。依据2014 年中华医学会妇产科学分会产科学组参考美国妇产科医师学会和美国母胎医学学会的专家共识制定的新产程标准[4]观察、记录所有研究对象产程。

1.2 分娩方法 两组产妇入院后按照常规完善各项检查，规律宫缩发动、宫口开3 cm 后进入临产室待产。对照组产妇实施常规阴道分娩，未采取任何分娩镇痛方式。观察组产妇于第一产程宫口开1～3 cm后予连续硬膜外麻醉镇痛并联合导乐陪伴分娩:（1)签署分娩镇痛知情同意书，开放静脉通路，连接心电监护，麻醉医师选择L2～3间隙严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，经硬膜外导管注入试验剂量（含1∶200 000 万肾上腺素的1.5%利多卡因)3 mL，达到镇痛平面要求后连接镇痛泵，产后2 h 拔除硬膜外麻醉管返回病房。（2)签署导乐陪伴分娩知情同意书，由社会化导乐师及家属全程陪伴分娩直至产后2 h:根据产妇身体情况给予产前健康教育，详细介绍导乐分娩；向产妇讲解整个分娩过程、需要产妇配合相关事项及产后母乳喂养；导乐室保持通风，可播放产妇喜爱的音乐，缓解紧张焦虑等不良情绪；佩戴分娩镇痛仪，利用导乐球、导乐车、分娩镇痛仪等多种工具协助产妇身体放松，指导产妇选择适宜体位；密切关注产妇身心健康，加强其自我调节能力。

1.3 观察指标（1)产程时间:包括第一产程、第二产程、第三产程及总产程时间。（2)产程中疼痛程度:采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS)[5]分别评价两组产妇疼痛评分（0～10 分)，分值越高疼痛程度越重。（3)产后24 h 内出血量及产后出血率:采用称重法计算胎儿娩出后24 h 内护理垫、产褥垫出血量。（4)新生儿1 min Apgar 评分[6]:包括新生儿心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5 个项目，满分10 分，≤7 分为新生儿窒息。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件录入并分析数据，单样本K-S 检验数据是否呈正态分布，正态分布计量资料以表示；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数间距)[M（P25，P75)]表示。采用Levene 检验进行方差检验。正态分布计量资料组间比较方差齐时采用t 检验，方差不齐时采用t′检验；非正态分布计量资料采用非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇各产程时间及疼痛程度比较 与对照组相比，观察组产妇总产程、第一产程时间延长（P＜0.05)，第二产程、第三产程时间无明显延长；观察组产妇各产程阶段疼痛评分明显低于对照组（P＜

0.05 )，见表1。

表1 两组产妇产程时间及疼痛评分的比较（)

表1 两组产妇产程时间及疼痛评分的比较（)

2.2 两组产妇产后出血率、产后出血量、新生儿窒息发生率及新生儿Apgar 评分比较 观察组产妇产后出血率、产后出血量均明显高于对照组（均P＜0.05)，两组新生儿1 min Apgar 评分及窒息发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05)，见表2。

表2 两组产妇产后出血率、产后出血量、新生儿窒息发生率及Apgar 评分比较（n，%，)

表2 两组产妇产后出血率、产后出血量、新生儿窒息发生率及Apgar 评分比较（n，%，)

3 讨论

能否顺利分娩与产妇身体情况、心理状态、胎儿大小、产道、产力等多种因素密切相关。产妇在自然分娩过程中因阵发性宫缩及宫颈扩张会产生剧烈疼痛，加上初产妇由于首次分娩，缺乏足够信心，且惧怕分娩过程中的疼痛，更易出现焦虑、紧张、烦躁等不良情绪。产妇的不良情绪会减少体内去甲肾上腺素分泌，造成分娩时宫缩乏力，使分娩更加困难，增加了剖宫产率[7-8]。连续硬膜外麻醉镇痛从药物层面缓解产妇分娩过程的疼痛，而导乐陪伴分娩采取物理措施、人文关怀缓解产妇焦虑、紧张情绪，两者结合共同缓解产妇疼痛已广泛应用于临床。

本研究中，观察组产妇总产程时间长于对照组，主要为第一产程时间延长，与曹莉园等[9-11]的研究结果一致。目前分娩镇痛的需求与日俱增，绝大部分产妇进入产程后会提出分娩镇痛要求，产妇进入第一产程后即可实施连续硬膜外麻醉并呼叫导乐陪伴分娩，但部分产妇因第一产程进展过快而错失连续硬膜外麻醉的机会，这可能成为对照组第一产程短于观察组的原因之一。冯丹等[12]发现，硬膜外麻醉可于第一产程一过性抑制子宫收缩，可能系麻醉镇痛抑制交感神经对子宫收缩的调节所致。E.R.NEWTON等[13]证实连续硬膜外麻醉使第一产程宫颈扩张速度减慢。而第一产程及总产程的延长一定程度上可引起子宫收缩乏力，导致产后出血。X.QIAN 等[14]研究表明，硬膜外麻醉药物可于第二产程抑制子宫平滑肌及腹部肌肉收缩力量，延长第二产程，为硬膜外麻醉分娩镇痛增加产后出血提供了间接理论依据，即子宫收缩乏力、产程延长。本研究中观察组产后出血率明显增加，且一旦发生，出血量显著增多。故无痛联合导乐陪伴分娩的产妇可能在分娩体验上疼痛感更轻、舒适度更好，但这往往会使临床医师、助产士对她们的关注减少，应做好对产后出血充分的预估及预防措施。

本研究中，两组新生儿出生1 min Apgar 评分差异无统计学意义，这与Q.WANG 等[15]研究结果一致。导乐分娩镇痛属于非药物性镇痛，产妇在进行导乐陪伴分娩中，助产士全程陪同，在分娩整个过程中给予不间断服务，给予身体和心理多方面支持，产妇得到专业和人性化的服务，减轻疼痛和心理压力。尽管本研究中导乐陪伴分娩并无缩短产程的优势，但这或许可给实施硬膜外麻醉而产程延长的产妇带来安抚和信心，在面对产后出血时减少惊慌、紧张情绪。

综上所述，连续硬膜外麻醉结合导乐陪伴分娩可显著减轻产妇产程中的疼痛，但可导致总产程延长，产程的延长间接导致产后出血的发生，且产后出血一旦发生，出血量较一般人群增加。因此，需理性认识分娩镇痛的利弊，成立产科应急团队，做好产后出血的防治，减少不良分娩结局。