罗哌卡因复合地塞米松对肩关节镜手术后疼痛的影响*

沈 莹，陈红生*

（南通大学附属医院麻醉科，南通 226001)

肩关节镜手术后急性疼痛影响患者术后早期功能锻炼，导致手术部位软组织粘连，影响手术效果，且易诱发术后慢性疼痛[1]。臂丛肌间沟神经阻滞能提供肩部手术早期有效的镇痛效果，在肩关节手术中应用最为广泛，但存在膈神经阻滞的风险，对有潜在呼吸功能障碍的患者应慎用[2]。A.SIEGENTHALER 等[3]发现在肩关节镜手术中，肩胛上神经阻滞能提供有效的镇痛效果，且不会阻滞膈神经，安全性更高。单次神经阻滞由于阻滞时间较短，不能长时间给患者提供术后镇痛；持续神经阻滞可延长术后镇痛时间，但由于存在导管异位、麻醉药泄露等缺点，导致临床应用受限[4-5]。如何给患者提供方便、安全、长效的镇痛成为临床热点，研究[6]发现局麻药加入小剂量地塞米松能延长神经阻滞时间，减轻患者的疼痛。因此本研究拟在肩关节手术患者应用地塞米松复合罗哌卡因进行超声引导下肩胛上神经阻滞，观察对患者神经阻滞起效时间、持续时间、不良反应及对术后疼痛的影响，为肩关节镜手术患者术后疼痛的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经南通大学附属医院医学伦理委员会批准。选择2017 年1 月—2019 年6 月南通大学附属医院拟行肩关节镜手术的患者40 例，美国麻醉师协会评分（American Society of Anesthesi ologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄26～78 岁，体质量45～70 kg，均签署知情同意书。采用随机数字表法分为两组，各20 例。排除标准:术前存在外周神经阻滞或局部麻醉药使用禁忌者；肝、肾功能损害者；神经、精神系统疾病者；糖尿病、外周神经病变、神经阻滞失败者；不能配合疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS)检测者；拒绝行神经阻滞者；上肢周围神经病变者；习惯性使用阿片类药物等患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后监护血氧饱和度、血压、心电监护，吸氧2 mL/min，开通静脉通道，静脉给予咪达唑仑0.04 mg/kg 和舒芬太尼0.1 μg/kg，患者取半坐卧位，高频探头置于锁骨上窝进行扫描，获得锁骨下动脉旁臂丛神经束后，向外侧旋转探头，获得肩胛上神经满意图像后，采用平面内技术进针，穿刺针为神经阻滞刺激针（55 ram，贝朗公司)，针尖抵达神经束周围后。对照组予0.375%罗哌卡因（阿斯利康，批号:NAZB)20 mL+生理盐水1 mL，观察组予0.375%罗哌卡因20 mL+地塞米松5 mg/mL（沈阳光大制药有限公司，批号:180902) 1 mL。测试患者神经阻滞效果。效果满意后进行全身麻醉，采用丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号:1901008)2 mg/kg+舒芬太尼（人福医药，批号:91A0111) 0.5 μg/kg+顺式阿曲库胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号:190316AK)0.3 mg/kg 进行静脉麻醉诱导，术中复合七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号:19021531)以静吸复合的麻醉方式维持麻醉深度。诱导麻醉，气管插管，术中采用静吸复合麻醉维持麻醉。术后当患者VAS＞5 分时予地佐辛5 mg 肌肉注射。

1.3 观察指标（1)神经阻滞后的起效时间（注药完毕至痛觉减轻时间)、完全阻滞时间（从注药完毕到相应神经支配皮肤针刺痛觉消失时间)、阻滞持续时间（相应神经阻滞起效至皮肤感觉疼痛所需时间)；（2)术后1、8、24、48 h 患者静息状态下的VAS 评分和术后8、24、48 h 后开始功能活动的VAS 评分:0 分为无痛，10 分为剧痛，镇痛效果＜3 分为优，3～5 分为良，＞5 分为差；（3)术后48 h 地佐辛的用药量；（4)局麻药毒性反应、呼吸困难、气胸、神经损伤及恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用成组t 检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者年龄、性别和手术时间等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况的比较（，n)

表1 两组一般情况的比较（，n)

2.2 两组神经阻滞起效时间和持续时间比较 两组患者神经阻滞后起效时间和完全阻滞时间差异均无统计学意义（均P＞0.05)；观察组神经阻滞持续时间长于对照组（P＜0.05)，见表2。

表2 两组神经阻滞起效、完全阻滞和持续时间比较（)

表2 两组神经阻滞起效、完全阻滞和持续时间比较（)

注:与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 两组术后VAS 评分和地佐辛用量比较 术后8 h 内，两组患者静息和运动时VAS 评分均较满意，差异无统计学意义（P＞0.05)；术后24 h 对照组静息和运动VAS 评分高于观察组（P＜0.05)；术后48 h 两组静息和运动VAS 评分均增加，差异无统计学意义（P＞0.05)。两组48 h 内地佐辛用量差异有统计学意义（P＜0.05)，见表3。

表3 两组术后VAS 评分和地佐辛用量比较（)

表3 两组术后VAS 评分和地佐辛用量比较（)

注:与对照组比较，*P＜0.05。

2.4 两组术后不良反应比较 两组各有1 例患者发生恶心呕吐，均未发生局麻药中毒、气胸和呼吸困难，两组术后不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05)。

3 讨论

肩关节镜手术后患者常存在明显的疼痛感，且早期功能康复训练会加剧疼痛的程度，术后急性疼痛还可能转化为慢性疼痛，因此良好的术后镇痛不仅影响肩关节功能的恢复[7]，还影响患者的生活质量。研究[8-9]表明，肩关节镜手术后24 h 疼痛最为剧烈，随后逐渐减轻。因此术后24 h 内疼痛控制尤为关键。肩关节主要由肩胛上神经、腋神经和胸外侧神经支配，肩胛上神经由臂丛上干发出，研究[10-11]发现肩胛上神经阻滞与肌间沟神经阻滞对肩关节患者镇痛效果相似，且肩胛上神经在解剖上离膈神经较远，不易发生膈神经阻滞。本研究中肩胛上神经阻滞效果确切，术后镇痛效果明显，未出现呼吸困难等并发症，与M.A.CHONG 等[10]的研究结果一致。

地塞米松可延长局麻药的神经阻滞时间[6]，目前其确切的机制仍不明确，可能是通过直接阻断伤害性C 纤维的传导、减少炎症介质的释放和异位神经元的放电及提高钾通道的调节介导的[11-12]。研究[13-14]表明，不同剂量地塞米松应用于神经阻滞时5 mg 剂量地塞米松延长术后神经阻滞时间与更大剂量相似，但大剂量地塞米松会增加罗哌卡因诱发神经毒性反应的风险。因此，本研究采用5 mg 地塞米松复合罗哌卡因避免其神经毒性反应。肩胛上神经阻滞中予地塞米松复合0.375%罗哌卡因，与对照组比较，不能缩短其起效时间和完全阻滞时间，但可显著延长阻滞持续时间。且观察组患者术后48 h 应用地佐辛量明显低于对照组，无明显的不良反应。

因此，肩关节手术中超声引导下采用罗哌卡因复合地塞米松行肩胛上神经阻滞，神经阻滞效果确切，镇痛时间延长，无明显不良反应，为肩关节镜手术后疼痛治疗提供了新思路，值得临床推广应用。