长寿的挑战——对中国高龄老年人临终照料者的分析

张文娟，付 敏

（A.中国人民大学 人口与发展研究中心；B.中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872）

一、研究背景

随着人口老龄化的加剧，老年人的死亡率不断上升，［1］越来越多的家庭正在体验或者即将面临为老年人提供临终照料的任务。与一般照料不同，老年人临终健康状况往往会快速恶化，［2］照料强度、照料需求和照料成本大幅度增加。［3］随着社会和经济的发展，人们的带病存活期不断延长，临终时的身体更加虚弱，临终照料的时间和强度持续增加。［4］对于身体虚弱的老年人而言，他们临终经历痛苦的可能性大幅度上升，更为迫切地需要通过专业化的临终照料缓解痛苦、提高生活质量。［5］随着社会的发展和老龄化程度的加深，未来人们对临终照料的要求将不断提高，家庭和社会需要承担的临终照料任务也将日益沉重。如何满足老年人临终照料需求，让他们安详而体面地离去成为保障其健康权的基本措施之一，［6］也是老龄社会必须要应对的严峻挑战。

家庭照料资源与老年人的临终照料方式密切相关。人们倾向于将临终地点选择在家中；［7］而子女对临终老人的支持与陪伴也有助于缓解老年人临终痛苦，提高其临终阶段的生命质量。［8］对中国老年人的研究发现配偶和子女是老年人临终支持和照料的主要来源。［9］但是，人口转变过程中的生育率下降和老年人余寿的增加改变了家庭的生命周期和个体的生命历程，［10］随着家庭规模的缩小和高龄化的加剧，家庭为老年人提供临终照料的能力不断下降。在子女数量减少、老年人余寿不断延长的情况下，子女和父母都处于老年期的概率大幅度增加。［11］这种家庭生命周期的改变带来了人类历史上前所未有的挑战：当老年人在最后的时光中迫切需要照料和陪伴时，他们的配偶和子女却有可能因为年老体弱甚至过早离世而无法给予回应。随着时代的变迁，老年人的临终照料者发生了哪些变化？依据提供照料者的角色，可以将老年人的临终照料模式划分为社会照料和家庭照料两种模式，其中后者又可细分为配偶照料、子女照料、孙子女照料和其他亲属照料四种模式。在传统照料资源匮乏的情形下，哪些老年人会选择配偶或子女之外的其他临终照料模式？这种新的照料模式会对老年人的临终生活质量产生何种影响？本文将通过对1998-2018 年的中国老年人健康长寿影响因素跟踪调查（CLHLS）中死亡数据的分析回答上述问题。

二、研究综述

1.老年人临终照料的主要来源

与长期照护相比，临终照料有更明显的时间紧迫性和时长浓缩性，对照料者的压力更大。［12］绝大多数老人偏好在家中度过生命的最后时光，由配偶和子女提供临终照料。［2］对父母的照料给子女带来了沉重的负担，导致成年子女的劳动时间和劳动收入减少、［13］健康水平下降。［14］因此有学者认为随着老年人失能时间的延长，子女的照料意愿不断下降，传统的家庭照料难以为继。［15］但也有证据显示为了完成对老人最后的照料和陪伴，家庭可能会做出有别于长期照料的安排。当老人临终照料需求增大时，家庭会通过采取多个子女轮换的方式缓解临终照料的负担。［12］大多数老年人临终前需要照料的持续时间不长，因此并没有给子代带来很大的压力。［11］然而，上述结论是建立在配偶和多个子女可以作为临终照料资源的前提之下的，随着老年人失能存活时间的延长以及家庭照料资源的萎缩，人们是否能够维持这种乐观判断还有待检验。

2.家庭生命周期变化对临终照料的影响

在人口转变和社会现代化过程中，生育率和死亡率的下降导致家庭空巢期延长，［10］中国的中青子代养老正在向中老年子代养老过渡，在1990年之后，超过26%的人会面临低龄老人照料高龄老人的困境，远高于之前。［11］在多子女生育时代，老年人丧偶之后与子女组成直系家庭或者诸子女轮养成为主要的生活方式，［16］但近年来与子女同住的比例呈下降态势。［17］随着年龄的增加，老年人丧偶的风险上升，高龄老年人成为主要的丧偶人群。［18］可见，预期寿命的延长虽然带来了高龄老年人口数量的扩张，但同时也伴随着传统家庭照料资源的减少，由此可能导致临终照料者的变换。有学者推测个体的长寿导致照料者由子代向孙辈推移，若两代人均进入老年，临终照料的负担将由孙子女承担。［19］有数据表明30 岁左右年轻人群与父母同住的可能性较以前出生队列更高，［16］他们协助或者替代父母照料祖父母的可能性随之增加。然而，与父母相比，孙子女缺乏照料祖父母的情感和社会动力。传统的家庭养老是建立在父母与子女之间的一种代际互动，以抚育和回馈为驱动力；［20］而祖父母则是在核心抚育单位之外的拓展亲属。［21］无论是祖父母对未成年孙子女的抚育，还是成年孙子女对祖父母的赡养，都是以处于核心位置的父母/子女无法履行责任为前提。尽管随着社会的发展，家庭形态日趋多样化，但以往对隔代照料的研究专注于祖父母对未成年孙子女的抚养和照顾；而随着家庭生命周期的改变，这种子代与父代间的“你养我小，我养你老”的代际契约是否会拓展至祖代与孙代之间尚不得而知，孙子女是否能够承担临终照料的重担也需进一步考证。

3.社会力量介入临终照料

若老年人的临终照料从子代延伸至孙辈，家庭照料资源的利用已达到最大化，需要更多社会力量的介入。［19］家庭照料的压力可能会加重老人的精神负担，因此临终照料最好由专业护理人员提供。［22］随着医疗和社会照料资源可及性的提高，社会服务在临终照料中的作用受到更多重视，专业的护理服务有利于提高老年人的死亡质量，缓解临终痛苦。［8］在医院、养老院等机构中去世的老人会享受更为专业的临终照料；［19］但老年人倾向于在家中过世的安排强化了他们对家人提供临终照料的偏好。［9］老年人对家庭照料的偏好和对专业化照料的需求导致其临终照料模式存在很强的异质性。比如：家庭人口越多，对社会照料服务需求的可能性越低；［23］失能程度较高的老年人对照料的专业化要求更高，选择社会照料的可能性更大；［24］而那些社会经济地位较高的群体也更有能力获得专业的临终照料资源。［25］那么，近年来，随着医疗保障程度的提高和社会照料服务体系的发展，老年人的临终照料是否更加社会化？对社会照料资源的使用是因为家庭资源短缺抑或是寻求更好的专业服务？这些问题的答案都有待进一步探寻。

三、研究方法

1.研究思路

按照老年人与临终照料者的关系，本文将临终照料分为子女照料、孙子女照料、其他亲属照料和社会照料模式。四种模式下的主要照料者分别是子女及其配偶、孙子女及其配偶、除配偶和上述两类人群之外的其他亲属以及包括朋友、护工和护士在内的社会力量等。以临终照料模式为分析目标，研究者将探讨在1998-2018 年的20 年间中国高龄老年人的临终照料模式及其变化趋势，揭示家庭结构、社会经济状况、临终失能状态等因素对老年人临终照料模式的影响。鉴于绝大多数的高龄老年人群都处于丧偶状态，健在的配偶也多年老体衰，［26］作为临终照料者的可能性很小，本文并未将这种模式列入分析范围。

数据分析分两步进行。首先，研究者基于描述统计结果对比不同寿命、家庭结构下老年人群的临终照料模式，初步揭示长寿带来的家庭生命周期的改变以及临终照料模式的差异和变化。研究显示老年人的家庭结构、社会经济特征以及身体失能状态等皆与他们的临终照料安排密切相关。为了综合考虑上述因素对临终照料模式选择的影响，研究者随后利用Logistic模型进行回归分析，纳入了上述相关变量来揭示其产生的影响，系统地探析寿命延长和死亡时间推移带来的照料模式改变，变量的具体设定详见表1。为了更加深入地剖析老年人在不同临终照料资源之间的取舍，回归分析依据照料者与老年人的亲疏关系分三个模型展开：模型1用二元Logistic回归分析不同特征老年人选择子女或非子女照料的可能性；模型2 以采用家庭照料模式的老年人为分析对象，用多项Logistic 回归对比其选择子女、孙子女或其他亲属照料模式的概率；模型3 以采用子女照料之外的其他照料模式的老年人为分析对象，采用多项Logistic 回归对比分析他们选择孙子女、其他亲属或社会照料模式的可能性。

2.数据来源

文章分析使用的数据源自中国老年人健康长寿影响因素调查（CLHLS）中在1998-2018年中死亡的样本。排除年龄可信度较低的104 岁及以上的长寿老年人，共获得25 159名在65-104 岁之间去世的样本，其中包含23 659 位高龄老年人。随后，进一步剔除临终由配偶照料、无人照料、无须照料和关键照料信息缺失的样本，最后获得19 979个在80-104 岁间死亡的样本作为回归分析的目标人群。这部分老年人的相关特征变量取值及其分布情况详见表1。

表1 不同临终照料模式下的80-104岁去世的老年人群的特征变量取值及分布

四、长寿人群的临终照料模式

1.不同寿命的老年人群的临终照料者

绝大多数老年人临终前主要由子女和孙子女提供照料（见图1），这与中国传统的家庭养老方式密不可分。但是当进一步探究照料提供者时，我们发现不同特征的老年群体间存在显著差异。在65-79 岁中低年龄段过世的老年人中，临终采用子女照料模式的人占比最高，而在80 岁及以上的高龄段过世的老年人中，以孙子女提供临终照料的模式最为普遍。主要由其他亲属照料的老人以及接受社会照料的老年人在高龄老年人中所占的比重均超过中低龄人群。由此可见，随着年龄的增加，老年人的临终照料模式更加多样化，有别于以往由子女提供临终照料的主流模式。［9］

图1 各种临终照料模式下的中低龄和高龄老年人的分布

2.中高龄老年人临终居住安排和存活子女数量

独居和多代同堂是目前中国老年人最主要的居住安排模式，［27］而图2 中低龄老年人临终居住安排验证了这一结论。但是，对高龄老年人而言，主干家庭和隔代家庭成为其临终最主要的居住模式。

图2 不同临终居住方式下的中低龄和高龄老年人的分布

中低龄老年人和高龄老年人在临终居住安排上的差异实际上反映了长寿对家庭生命周期的影响。对于高龄老年人而言，他们的子女步入老年期甚至离世的概率也大幅度上升（见图3和图4），导致由子女提供临终照料的可能性降低。尽管同住或就近居住的子女是老年人临终照料的最主要来源，［9］但长寿带来的家庭生命周期改变却削弱了子女在高龄和超高龄老年人临终照料中的作用。一方面，成年孙子女在提供高强度临终照料方面比其老年父母更有优势；另一方面，子女的陆续离世会迫使高龄老人转而接受孙子女的照料。因此，与孙子女同住的主干家庭或隔代家庭成为高龄老年人获得临终照料的最主要居住模式。

图3 高龄老人临终前无子女者的比重

图4 高龄老年人临终前存活的最小子女年龄

3.高龄老年人临终照料模式的时代变迁

随着时间的推移，老年人的临终照料模式也发生了改变。一方面，由子女提供临终照料的老年人比重不断下降，而由孙子女提供照料的现象日益增多，这一变化在90岁及以上的超高龄老年人中表现尤为突出（见图5）。另一方面，近年来由其他亲属提供临终照料的情况在超高龄老年人群中更为普遍，他们逐渐成为继子女和孙子女之外的第三类临终照料者。对于80-89岁年龄段的老年人而言，朋友/护工/护士等家庭以外的社会力量在其临终照料中扮演了重要角色，是仅次于子女和孙子女之外的第三类重要临终照料资源。社会服务在临终照料中发挥的作用与老年人的居住地点有关，如果他们入住养老机构或者医院，则护工、护士会在其临终照料中发挥重要作用。而与90岁及以上的超高龄老年人相比，80-89岁的老年人入住养老机构的可能性更高（见图2）。

图5 不同死亡时间的高龄老年人的临终照料者

五、高龄老年人的临终照料者

对于高龄老年人而言，子女、孙子女、其他亲属以及社会服务是其主要的临终照料资源。将老年人的家庭结构、社会经济特征以及身体失能状况等与临终照料安排密切相关的因素纳入表2中的回归模型，发现老年人在临终照料者选择方面确实存在显著差异。虽然子女是在配偶之外的主要临终照料资源，但大多数高龄老年人却无法获得子女提供的临终照料（见表1）。

1.随时间变化的临终照料模式

表2 中的回归结果揭示了各类老年人群采用不同临终照料模式的相对概率。模型1 的结果显示随着时间的推移，由子女提供临终照料的可能性持续降低。与在2013-2018年期间去世的老年人相比，在1998-2002年间死亡的老年人临终由子女照料的概率是前者的47.7倍，在2003-2007年间过世的人群同一指标是前者的8.5倍。而模型2的回归结果表明家庭中由孙子女和其他亲属为老年人提供临终照料的概率随着时间的推移在显著上升。模型1 与模型2 的结果相互印证共同说明：中国高龄老年人的临终照料模式在近20 年来发生了明显改变，子女为高龄父母提供临终照料的可能性减少，而孙子女和其他亲属在临终照料中的作用日益凸显。

表2 对高龄老年人临终照料者的Logistic回归分析结果

尽管长寿改变了家庭的生命周期，降低了子女为老年人提供临终照料的可能性，但是模型3 的回归结果显示高龄老年人由社会机构提供临终照料的可能性随着时间的推移持续下降。这一事实表明养老机构、医院等社会力量作为临终照料的另一种选择并未随着时代变迁发挥更大的作用；高龄老年人临终照料的社会化程度近20年来并未出现明显增强。尽管随着医疗技术和照料资源的改善，社会服务通常会在老年人的临终照料中发挥主要作用，［28］但近年来中国医疗和社会养老服务发展并未惠及高龄老年人的临终照料。

2.长寿对高龄老年人临终照料模式的影响

高龄老年人的寿命长短与子女的数量和年龄密切相关（见图3），这两个因素很大程度上决定了子女一辈为高龄父母提供照料的能力。比较各年龄段的人群可以发现在80-89 岁之间离世的高龄老年人临终前由子女照料的可能性最高，是100-104 岁去世的老年人的1.6 倍（见模型1），这应该与前者有更多的年轻存活子女有关；在90-99 岁去世的老年人由孙子女提供临终照料的概率最高（见模型2）；而100-104岁的老年人接受子女和孙子女之外的其他亲属照顾的可能性明显超过其他年龄组人群（见模型3）。综合上述结果，在89 岁之前去世的老人主要由子女照料；在90-99 岁去世的老人由孙子女接替子女完成临终照料；而对于超过100 岁的长寿老年人，他们置身四世甚至五世同堂的大家族的可能性大幅度上升，尽管可以提供照料的子女和孙子女减少，但是有更多的其他亲属可以选择。虽然高龄老人由其他亲属或社会资源提供临终照料的概率明显低于孙子女，但随着寿命延长，这两种临终照料资源的作用持续增强（见模型3）。据此可以推断出高龄老人的临终照料模式：随着年龄的增加，临终照料依照子女→孙子女→其他家人→社会资源的顺序逐步向外拓展。通过多元化的照料模式能获得更加丰富的照料资源，以此来弥补传统的子女照料资源的不足。

3.居住安排对临终照料模式的影响

居住安排对老年人的临终照料存在显著影响，生活在纯老年人或主干型家庭户中的老年人更有可能由子女提供照料（见模型1）；居住在隔代家庭中的老年人临终由子女照料的概率最低（见模型1），他们由孙子女提供照料的可能性最大（见模型2）。上述结果符合已有研究对老年人主要依靠同住者提供照料的判断。［9］但是在核心家庭中与子女同住的高龄老年人采用子女照料模式的可能性却低于独居、空巢和主干家庭中的老年人（见模型1），作者推测这应该与同住的子女有关，他们因为失婚或未婚而与父母组成核心家庭，往往身体状况和经济状况较差，无法胜任照料任务。导致对老年人的家庭照料转变为家际照料，照料者的范围扩大，照料形式更加多样化，比如轮转照料等。［12］因此，核心家庭中的老人由其他亲属照料的概率更大（见模型2）。

在传统家庭养老方式下，儿子担负父母养老的主要责任，有存活儿子的老年人临终由子女照料的概率显著增加（见模型1）。虽然有存活的儿子并不会降低孙子女提供临终照料的概率（见模型2），但会显著减少父母临终由其他亲属或社会力量照料的可能性（见模型3）。由此推断儿子的存在是老年人获得子女和孙子女等直系血亲临终照料的重要前提，他们是照料老年人的首要责任人，也是获得孙子女照料援助的重要媒介；而子女的离世模糊了老年人照料责任的指向，增加了临终照料者的不确定性。

4.社会经济因素对临终照料模式的影响

模型1 的回归结果显示老年人社会经济状况与其临终照料模式显著相关。以劳动收入或配偶支持为主要经济来源的老年人临终由子女照料的可能性最大，而以养老金或政府补贴为主要收入来源的老年人采用子女照料模式的概率最低；医疗费用主要由自己或家人承担的老年人临终依靠子女照料的概率最高，而以医疗保险、政府补助支付医疗费用的老年人由子女照料的概率显著低于由家庭承担医疗费用的人群。上述事实说明能够在家庭之外获得稳定收入来源和医疗保障的老年人采用子女照料之外的其他临终照料模式的概率更高；而在经济上依赖家人赡养的老年人在临终时也更有可能依靠子女提供照料。模型2的结果进一步印证了上述结论，主要依靠家人供养的老年人由孙子女照料的可能性最大。而模型3 的结果也表明以养老金或政府补助作为主要收入来源的老年人由机构提供临终照料的可能性较高，这应该源于其更高的医疗和社会照料服务的购买能力。［25］［29］独立的经济收入和稳定的医疗保障拓展了老年人对于临终照料者的选择范围，在这一背景下他们更倾向于接受社会照料，表明这种模式更加符合老人的临终照料意愿。

其他亲属以及养老院、医院等社会机构是老年人在孙子女之外的另一种临终照料选择。主要由家人之外的其他资源支付医疗费的老年人由子女照料的概率明显低于其他人群（见模型1），他们更可能由其他亲属特别是医院、养老院等社会力量提供临终照料（见模型3）。可能由子女、孙子女以外的其他人支付医疗费用已经昭示了老年人缺乏源自直系血亲的家庭照料资源，不得不寻求其他亲属、朋友甚至养老院、医院等社会力量的支持。依靠其他途径作为主要收入来源或医疗费用来源的老年人，其选择社会照料而非孙子女照料的可能性显著高于其他人群（见模型3），这一事实也从另一侧面印证了上述推断。这种源于家庭照料资源缺乏而进行的被动选择可能会偏离老年人预期的临终照料模式，与享有社会保障的老年人相比，其获得的照料服务也会存在差异。

此外，回归模型在控制了老年人的其他特征后发现农村老年人更有可能选择子女照料，而城市老年人采用社会照料的概率较高，这与城市医疗服务和机构照料的可及性较高密切相关，也反映了社区照料资源对老年人临终照料选择的限制。因此，可以预期在优质和便捷医疗服务的保证下，老年人临终入住医疗或者护理机构的可能性会进一步增强。

5.不同失能状态下的临终照料模式

失能老年人需要接受高强度的综合照料，而长时间的失能照料需要提供者具备充沛的时间和足够的耐力。作为养老的第一责任主体，在亲情与义务的双重约束下，子女为长期失能的老年人提供临终照料的可能性更大；但是他们无法应对父母重度失能后对高强度、专业化照料的需求。因此，严重失能的老年人由子女之外的其他人照料的概率更高（见模型1）。模型3的结果进一步印证了上述结论：当老年人处于长期失能或重度失能状态时，他们使用社会照料的概率会增加。孙子女和其他亲属也是重度失能老年人在子女之外的另一选择，他们为重度失能者提供临终照料的可能性超过子女（见模型2）。出现这种现象的可能原因是重度失能导致临终照料的强度增加，老年子女不得不寻求孙子女及其他亲属替代或分担临终照料责任。但与子女照料的老年人相比，由孙子女特别是其他亲属照料的高龄老年人的失能存活期相对较短，究竟是重度失能缩短了老年人的存活时间，还是因为孙子女或其他亲属代替子女提供照料加速了老年人的失能进程，这有待进一步探讨。

六、结论

本文的分析结果表明中国高龄老年人的临终照料模式近20 年来发生了显著的改变，虽然家庭照料仍占据主导地位，但是照料人选却由子女逐渐转换为孙子女和其他亲属。作者推测主要有两个原因造成了上述改变：第一，老年人寿命的增加改变了家庭生命周期，子女死亡和年老体衰的可能性增加，传统的子女照料资源更加匮乏；第二，医疗资源和生存条件的改善延长了老年人带残存活时间，也提高了对照料服务的要求，高强度、专业化的临终照料逐渐超出中老年子女的能力范围。伴随长寿而来的传统子女照料资源的匮乏和照料能力的不足迫使老年人寻求其他力量的支持。或许是出于缓解父母照料压力的考虑，孙子女为长寿的祖父母提供临终照料的现象日渐普遍。然而，在子女缺位后，养老第一责任人的缺失导致老年人临终照料责任归属更加模糊，其他亲属也加入临终照料者行列。但孙子女和其他家属作为临终照料者为长期失能老年人提供照料的可能性较低，而且这种替代可能会导致被照料的老年人面临更大的健康恶化甚至死亡的风险。综合上述结论，我们可以判断长寿带来的子女照料资源减少会对老年人的临终照料产生不利的影响，传统养老责任人的缺位增加了高龄老年人临终照料模式的不确定性，甚至可能会削弱临终照料的质量，增加被照料者的健康风险。随着长寿时代的到来，低生育率人口也将陆续进入高龄期，不仅老年父母与子女之间的年龄差距缩小，越来越多的高龄者会面临无子可依的局面，传统的子女照料模式难以维系，隔代照料将会发挥更加重要的作用。当下社会中人们对隔代家庭的关注集中于祖父母对未成年孙子女的抚育，而未来的隔代家庭也将成为成年孙子女替代老年父母照料高龄祖父母的重要渠道，传统家庭养老模式下子代与父代间的代际反馈或将进一步拓展为孙代与祖代之间的代际互惠。

社会照料是老年人在家庭照料之外的另一种选择，也是临终照料的发展趋势，但近20年来中国高龄老年人的临终照料并未出现明显的社会化趋势。在资源有限的情况下，有两类人群更加倾向于使用社会照料模式：一类是享有养老和医疗保障的老年人群，稳定和独立的经济状况可以满足他们对专业临终照料服务的需求；另一类是无法获得子女、孙子女等直系家庭成员养老支持的老年人，家庭照料资源的匮乏迫使他们寻求外部的照料服务。在第一种情况下，社会临终照料资源的匮乏和当前老年人对照料服务购买力的欠缺将成为限制社会照料模式拓展的重要因素。第二种情况更有可能是老人的一种被动选择，而评价老年人死亡质量的一个重要维度是他们的意愿是否得到尊重，在主动和被动两种情况下获得的临终照料服务质量显然存在明显差距。因此，增强老年人的医疗和养老保障，提高社会临终照料服务的可及性成为改善老年人临终生活质量的重要途径，而缺乏家庭照料资源的弱势老年人群未来应该受到政府和社会更多的关注。