牙周病导致牙列缺损/缺失老年患者种植固定修复临床观察

熊亚茸，李 颖，姚 丽，范淑玲，逄建梁

牙周病表现出牙周炎症、牙龈萎缩、牙槽骨吸收，是导致牙齿脱落的最常见疾病[1]。牙齿缺失，尤其是多牙缺失，极大的影响了患者口腔功能、全身健康以及生活质量，尤其对于牙槽骨严重吸收的无牙颌患者，在老年患者尤为明显[2]。近年来，临床上越来越多的患者选择全口种植固定或者种植覆盖义齿修复缺牙，并且取得了满意的效果。它能有效改善全口义齿的固位和稳定，明显提高患者的咀嚼功能，而且美观舒适。本研究选择牙列缺失/缺损老年患者，探讨种植固定修复的可行性和诊疗流程。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年1月—2017年12月牙周病伴多个牙齿缺失需行种植义齿修复患者3例患者，均为男性，年龄平均63岁。患者1：检查13、22、23、24、33、43、44、45存留，余牙缺失（图1）。患者2：检查43、44、45存留，余牙缺失（图2）。患者3：上颌牙全部缺失，保留全部下颌牙（图3）。纳入标准[3]：①患者存在牙周病造成单颌或者双颌多个牙缺失；②患者医从性及经济状态好，能够配合医师完成治疗及术后定期复查；③老年患者。全部术前签署知情同意书。排除标准：①慢性及系统性严重疾病史；②药物及食物过敏史；③无神经系统及精神病史；④临床检查存在其他手术禁忌证等。

图1 病例1术前曲面断层片

图3 病例3术前曲面断层片

1.2 材料 CLC CONIC种植系统及配套外科修复工具（西傲公司，意大利）；Bio-oss去骨蛋白牛骨基质骨粉及Bio-Gide可吸收膜生物膜（盖氏生物，瑞士）；海奥可吸收生物膜（正海生物，中国）。

1.3 方法 初诊时做详细的全身检查、口外关节肌肉检查、牙周检查等。拔除没有保留价值的患牙，对于有可能保留的患牙进行洁治、刮治等牙周系统治疗。3个月后复查牙周，附着丧失少于6 mm，牙周探诊深度4 mm以内，无明显松动自然牙预以保留。注意患者的颌位关系、垂直距离、及合曲线。因牙周萎缩所致过长的临床冠在尽可能保存活髓的前提下，尽可能的调磨，从而为对颌牙修复留下足够的空间。术前拍摄曲面断层及锥形束CT，设计植体位置，口腔常规消毒铺巾，局部阿替卡因浸润麻醉下于牙槽嵴顶部切开粘骨膜，翻瓣。刮除牙槽嵴顶部结缔组织及肉芽，按所设计部位依次使用2.2 mm、2.8 mm等钻序列扩孔到所需直径，牙列缺失患者单颌植入6～8枚种植体，扭力为0.3～0.5（N·m）。牙列缺损患者根据修复设计植入种植体。全部种植体直立植入。需植骨者使用Bio-oss人工骨粉及生物膜覆盖，缝合。术后10 d拆线。6个月后，行种植固定义齿修复，部分患者修复设计为短牙弓。修复形式包括高架桥或者螺丝/粘结固位分段桥。对于患者保留的天然牙本研究采用3个月一次的牙周组织维护，包括洁治、刮治等。

患者1：上、下颌分两次局麻下预以拔除所有患牙，修整骨面，于12、13、14、22、23、24处逐级备洞，12、22植入3.5 mm×12 mm，13、23植入4.0 mm×12 mm、14植入4.0 mm×8.0 mm、24植入4.0 mm×10 mm，32植入3.5 mm×8 mm，33植入4.0 mm×10 mm，35植入4.0 mm×8 mm，42植入3.5 mm×10 mm，43植入4.0 mm×12 mm，45植入4.0 mm×10 mm植体12枚。扭矩30～50 N（图4）。于拔牙创口及前牙区唇侧植骨Bio-oss 0.25 g 2份，上覆盖生物膜二张，缝合。术后10 d拆线。6个月后，行固定义齿修复，恢复正常颌曲线，上、下颌牙平分垂直咬合间隙，修复设计高架桥（图5-6）。患者2：局麻下消毒，常规切口，12、22、32、33、42植入3.25 mm×11.5 mm，13、15，23、25、35、46植入4.0 mm×10 mm植体共11枚。Bio-oss骨粉0.25 g，海奥生物膜1张（图7）。10 d拆线。6个月后二期手术，之后可研磨基台粘结固位桥修复（图8）。患者3：植入3.5 mm×10 mm植体8枚，Biooss骨粉0.75 g（图9）。下颌自然牙术前调磨。6个月后二期手术，可研磨基台粘结固位桥修复（图10）。

图4 病例1术后曲面断层片

图5 病例1修复后唇侧观

图7 病例2术后曲面断层片

图8 病例2修复后唇侧观

图9 病例3术后曲面断层片

图10 病例3修复后唇侧观

2 结果

修复即刻及修复后6个月复诊，患者残留自然牙牙周状态稳定无明显松动及牙槽骨再吸收，种植体无明显边缘骨吸收，修复体无崩瓷等明显并发症。患者表示对功能美观等基本满意。保留部分对颌自然牙的患者，经调合，种植修复体颌曲线恢复正常与临床牙协调，咬合关系良好。

3 讨论

重度牙周病是指牙周袋超过7 mm，附着丧失5 mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的2/3，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿[3]。虽然经过系统牙周治疗等手段，最终仍可导致牙齿的自行脱落或者拔除，从而影响患者的咀嚼功能及面部外型和美观。重度牙周病患者多伴有牙槽骨的吸收，种植修复会有难度。种植修复的目的就是恢复重建患者的咬合及改善外型。它能有效改善全口义齿的固位和稳定，明显提高患者的咀嚼功能，而且美观舒适。咬合重建是指用修复方法对患者存在的不良的牙列咬合状态进行改造和重新建立的过程，包括颌位的修正，全牙弓咬合面的再造，恢复合适的垂直距离及重建正常的咬合关系等，使之与颞下颌关节及咀嚼肌的功能协调一致，从而消除因咬合因素异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌关系恢复正常的生理功能[1]。对于多数牙缺失行种植牙修复的患者也是全口咬合重建的过程。准确地确定和记录无牙颌患者的颌位关系是种植全口义齿修复的关键。其中咬合垂直距离为天然牙列最大牙尖交错位时面下1/3的高度，临床常用鼻底到软组织颏下点之间的距离表示[4]。本研究采用的是临床常用的息止颌间隙法，即咬合垂直距离=息止颌位垂直距离-息止颌间息（2～3 mm），辅之以面部外形观察法，发音法，患者主观感受等做参考以确定[4]。

患者1：上下颌均种植，修复设计上下颌牙齿平均分配颌间距离并恢复了正常的合曲线。患者2：保留了牙周组织相对比较健康的42～45天然牙，担心过高垂直距离患者关节肌肉难以适应，本研究维持了患者原来的垂直距离，虽然调合，但对应的修复体临床牙冠显的略短。患者3：美观要求不高，自身经济条件及身体因素，经过协商保留了全部下颌牙齿，拒绝部分牙齿去髓调合，只能调改部分牙尖，所以上颌种植外科阶段也去掉了一部分过尖过窄的牙槽骨为二期修复留下足够的空间，二期修复后观察上颌种植体临床冠仍然略显短，但是老年患者美观要求不高，所以修复后患者自我评价很满意。

种植体的位置是根据影像检查的情况，检查剩余牙槽骨高度、长度，上颌窦和下牙槽神经的情况，并应用种植软件模拟种植体位置，设计合理的种植位置及植体长度，尽可能选择前牙区、前磨牙区及磨牙区两侧相对应的位置。种植位点充足的骨量是开展种植牙的先决条件和保证种植牙成功的重要因素[5]。这样即可以有效的规避风险，又可以提高种植手术的成功率。

上部结构的修复：考虑患者1垂直距离过高，所以用了高架桥一体式的种植修复方式。它的优点是种植体数目相对少，采用纯钛作为支架重量较轻，结实程度高，桥的长度可以扩展至后牙1～2个悬梁，便于牙龈修复，美观大方，一旦有一个植体发生问题，不用整体拆除。但是缺点是一旦发生问题拆除和修改比较麻烦。患者2采用的是分段冠桥的修复方式，它的优点是以后义齿的修理提供方便，义齿可以分段取下修理，成本低廉，但是这种修复方式需要植入较多数目植体，份量较重，对于垂直距离过大的患者临床冠较长，牙龈成型较差，影响美学效果。因此具体的修复方式还要结合患者自身情况进行选择[6-8]。

Bio-oss颗粒是提纯的小牛骨基质，在结构上为多孔隙材料，有着与人体骨组织结构类似的空间结构及生物相容性，有利于成骨细胞附着成骨并激活成骨反应，有助于新骨长入，具有良好的引导和诱导骨再生的能力，可以很好的促进植体周围新骨的形成，海奥胶原膜可以为植入的骨颗粒提供良好的屏障[9]，保持骨颗粒的稳定性，从而满足Chappuis等[10]提出的种植体植入牙槽骨后颊侧及舌侧骨板的“临界厚度”。

在种植体的选择上，应用了意大利西傲公司的螺旋状植体，它的优点是：无创式颈部能最大程度减少插入种植体导致的损伤使种植体周围骨质边缘的复合分布达到最佳。NEST-SHAPE螺纹形状在骨愈合过程中十分重要，25 μm双凹设计加大骨接触面积，不影响新生成骨。种植过程中，大开槽可收集骨质碎片，将过多骨质挤压在种植体牙槽壁上。最重要的是它增加骨的接触面积使窄种植体用于后牙及双尖牙的修复成为可能。另外它的平台转移和摩尔式锥度使得种植体植入骨内减少骨吸收，能诱导骨质包绕种植平台使牙龈的生物学宽度得以保存。特别是对于前牙美学修复的要求达到更完美的效果。另外平台转移使种植体边缘宽度增厚，使远期成功率明显提高。并且颈部抗折断能力明显增强。以上特点保持了种植体的功能稳定性和长期成功率。

临床工作中，很多老年人对美观、功能有较高的要求，但是限于经济因素的限制，很多患者难以支付全口固定修复的费用，所以这样的患者数量较少，所以本研究为系列病例的临床观察，没有做到随机对照盲法，这是本研究的不足，也希望在后续临床工作中，更多征集病例，做出更有意义的临床研究。而且限于临床条件所限，难以做临床客观指标的分析，没有T-Scan咬合分布特征、咀嚼效率、下颌运动轨迹描记等数据。由于临床病例数量有限、复诊观察时间也较短，对于牙周病导致牙列缺失/缺损的患者，如果全身、口腔及经济条件允许，种植固定修复可以满足患者的功能美观需求。种植外科及修复过程中，医技护团队注意颌位关系、垂直距离、合曲线等因素。这种全口无牙种植修复的远期疗效还有待于进一步长时间观察。