古代医籍胃癌医案用药规律的发掘研究

2021-09-15刘寰宇祁烁杨涛崔人匀陈健李忠

世界中医药 2021年15期

刘寰宇祁烁杨涛崔人匀陈健李忠

摘要目的：挖掘整理古代醫籍中治疗胃癌的医案，探析其用药规律，为临床治疗胃癌提供借鉴。方法：查阅1911年以前以“噎膈”“反胃”为主症的医案，基于中医传承辅助平台软件建立处方数据库，挖掘高频药物，分析高频药物的四气、五味、归经、功效等，对统计结果进行分析。结果：共收入23本医案的154张处方，涉及中药376味，药物使用总频数1 300次。高频药物前30味分别为制半夏、茯苓、白茯苓、半夏、代赭石、陈皮、当归身、枇杷叶、干姜、杏仁、瓜蒌皮、淡吴萸、橘红、淡干姜、白芍、吴茱萸、川黄连、淮山药、生姜、炙甘草、竹茹、枳壳、白蜜、泽泻、丁香、薤白头、白术、桃仁、麦冬等。高频药物按功效分类主要为理气药、温里药、平肝熄风药、利水渗湿、温化寒痰药;药性以温性药为主，其次为寒性药;五味以甘味为主，继之辛味;药物归经前5位分别是胃经、脾经、大肠经、肺经、心经等。结论：古代医籍中胃癌医案的用药有一定规律性，治疗以温阳开浊为主。

关键词噎膈;反胃;胃癌;中医古籍;医案;用药规律;数据挖掘;《医案类聚》

Research on Medication Rule of Gastric Adenocarcinoma in Ancient Medical Books

LIU Huan yu， QI shuo， YANG Tao， CUI Renyun， CHEN Jian， LI zhong

（Dong Zhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

Abstract Objective：To excavate and sort out the medical records of treating gastric cancer in ancient medical books and analyze the medication rule， in order to provide references for treatment of gastric cancer in clinical practice. Methods：Representative medical works of gastric cancer written by medical experts of the past dynasties prior to the late Qing Dynasty （1911） were reviewed and a data of prescriptions of gastric cancer was established through the Traditional Chinese Medicine Inheritance Assistant Platform Software（V2.5） to find high-frequency drugs， then we analyzed the four qi， five tastes， meridian and efficacy of high-frequency drugs， and the statistical results. Results：A total of 154 prescriptions were collected， involving 376 kinds of Chinese medicinal， with a total frequency of 1300 times. The top 30 frequently used drugs were Rhizoma Pinelliae， Poria， white Poria， Rhizoma Pinelliae， Daizheshi， Pericarpium Citri Reticulatae， Dangguishen， Folium Eriobotryae， Rhizoma Zingiberis， Semen Armeniacae Amarum， Pericarpium Trichosanthis， Danwuyu， Exocarpium Citri Rubrum， Dan Rhizoma Zingiberis （Radix Paeoniae Alba， Fructus Evodiae， Chuanlian， Huai Rhizoma Dioscoreae， Rhizoma Zingiberis Recens， roasted Radix Glycyrrhizae， Zhu Caulis Bambusae in Taenia， Fructus Aurantii， Baimi， Rhizoma Alismatis， Flos Caryophylli， Xie Baitou， Rhizoma Atractylodis Macrocephalae， Semen Persicae， Radix Ophiopogonis. The high frequency drugs were classified according to their efficacy into regulating qi-flowing medicine， warming interior medicine， diuresis and diffusing dampness medicine， warmly resolving cold-phlegm medicine. The main property of drug was warming， followed by cold. The medicinal flavor was mostly sweet， followed by acrid. The top 5 channel tropism of drugs were stomach meridian， spleen meridian， large intestine meridian and lung heart meridian respectively. Conclusion：In ancient medical books， the drug use of gastric cancer medical cases has certain regularity， and the treatment is mainly to warm yang and open turbidness.

Keywords Ye ge; Fan wei; Gastric adenocarcinoma; Ancient books of Traditional Chinese medicine; Medical records; Rule of medication; Data mining; Ancient medical case records

中图分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.15.021

恶性肿瘤是严重威胁人类生命健康的重大疾病，发病率与死亡率呈逐步上升趋势[1-2]。胃癌是全球范围内高发的恶性肿瘤，我国是全球胃癌发病率最高的地区之一[3]。目前西医治疗方案极其有限，对于晚期胃癌患者无有效的治疗措施，且不良反应严重[4-5]。古代医籍作为中华民族的智慧宝库，记载了丰富的疾病辨治智慧和治疗规律，目前关于古代医籍胃癌辨治规律的文献报道匮乏，考虑可能与古代中医文献中没有胃癌这个病名相关，后世学者根据胃癌的臨床表现，多将其归属于古代医籍中的反胃、噎膈等范畴进行辨证论治[5-6]，因此本研究以古代医籍中所记载的“噎膈”“反胃”医案为切入点，将符合纳入标准的医案中的处方建立数据库，采用中医传承辅助平台软件进行数据分析，从高频药物的四气、五味、归经、功效等方面窥探古代医家治疗胃癌的药物使用规律，以期为胃癌的临床选方用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源以手工翻阅的方式检索浙江省中医药研究院文献信息研究所主持编纂的大型文献类书《医案类聚》[7]。

1.2 纳入标准纳入清末（1911年）以前历代医家有代表性的医案著作中关于“噎膈”“反胃”的医案。

1.3 排除标准排除《医案类聚》[8]中所记载的“噎膈”“反胃”医案中，具有下列情形者：有治法但无具体药物者;有方剂名称呈但无具体药物者[9];运用外敷方药治疗者，未使用中药汤剂者;所记载处方中使用了动物药且该药物已无法获取者[10]。

1.4 数据库的建立及规范以全国高等中医药院校规划教材《中药学》[11]为标准，录入处方中药物的性、味、归经、功效建立数据库。同一药物不同炮制方法或者不同用药部位均分开录入。为确保数据的准确性，数据录入后进行双人核对与审核。

1.5 数据分析基于中医传承辅助平台软件（V2.5）统计药物使用频次频率、高频药物四气、五味、归经、功效等的分布情况。

2 结果

2.1 基本情况共收入古代医籍中治疗“噎膈”“反胃”的医案23本。见表1。筛选处方154张，涉及中药376味，药物使用总频数1 300次。频次前30味药物。见表2。药性以温性药为主，其次寒性药。药味以甘味药为主，继之以辛味药。药物归经前5位分别是胃经、脾经、大肠经、肺经、心经等。高频药物按功效分类主要为理气药、温里药、平肝熄风药、利水渗湿、温化寒痰药最为常见。

2.2 高频药物四气分布其中温性药占48%，寒性药占30%，热性药占9%，平性药13%，未使用凉性药，表明药物的四气以温性、寒性为主，偶用平性药物，热性药物极少，未用凉性药物。见图1。

2.3 高频药物的五味分布其甘味药占35%，辛味药占35%，中苦味药占30%，表明药物的五味以甘、辛、苦为主，未涉及酸味、咸味药物。见图2。

2.4 高频药物的归经分布其中胃经占35%，脾经占24%次，大肠经占21%，肺经占10%次，肾经占5%，心经占3%，膀胱经2%。表明以胃经、脾经、肺经为主。见图3。

2.5 高频药物的功效分类利水渗湿药物34%，温里药占25%，平肝熄风药25%，温化寒痰药8%，补血药8%，表明治疗以利水渗湿、温里、温化寒痰为主。见图4。

3 讨论

3.1 中医对胃癌的认识在古籍文献中未见胃癌这一病名的记载，近现代医家综合胃癌的典型临床表现：食欲减退、上腹痛、恶心呕吐、呕血黑便、消瘦乏力等[7]，认为胃癌与《金匮要略方论》中提出的“反胃”的证候相似，《金匮要略方论》言：“跌阳脉浮而湿浮则为虚，虚则伤牌，脾伤则不磨，朝食幕吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。”因此，现代医家论治胃癌时多传承古人的认识将其归属于反胃、噎膈进行论治[5]。就胃癌的病因而言不同的医家有不同的见解，如《景岳全书·反胃》中提出：“虚在下焦，而朝食幕出，或食入久而反出者，其责在阳，非补命门以扶脾土之母，则火无以化，终无济也。”明确提出虚是胃癌的一个重要病理因素。《丹溪心法》言：“翻胃，大约有四：血虚、气虚、有热、有瘀。”明确提出“虚、热、瘀”等病理因素对胃癌的影响。《景岳全书发挥》亦指出：“隔者在胸胃口之间，或察血或食积阻滞不通，食物入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而胃反矣。”明确痰是反胃的另一个重要病理因素。归纳起来胃癌的病理因素不外乎虚、痰、瘀。后世医家对胃癌病因病机和辨证分型不断进行补充和完善，形成了辨病与辨证相结合的辨证论治体系[12-13]。我们结合现在各中医药大学通用版《中药学》将30味高频药物以功效为依据进行分类，其8味补益药：当归身、白芍、淮山药、炙甘草、白术、麦冬;5味温里药：淡吴萸、吴茱萸、淡干姜、干姜、丁香;4味理气药：薤白头、枳壳、橘红;3味利水渗湿药：茯苓、白茯苓、泽泻;3味温化寒痰药：半夏、制半夏、姜汁;2味止咳平喘药：枇杷叶、杏仁;1味清热燥湿药：川黄连：1味清热化痰药;1味活血化瘀药;1味涌吐药;1味解表药;本研究所纳入的23本古医籍中关于噎膈、反胃的药物功效涉及扶正祛邪、温里散寒、利水渗湿、调理气机、温化寒痰、止咳平喘、清热化痰、活血化瘀等方面，以治法揣摩医家医理，我们认为所涉及的诸医家论治反胃、噎膈与现代相一致，多从血虚、阳虚、痰、瘀等病理因素进行辨证论治[8-10]。

3.2 四气、五味、归经本研究所纳入的23本古医籍中关于噎膈、反胃的药物中四气以温性为主，五味以甘味为主，其次为辛味和苦味。归经多见于胃和脾两经。《素问·至真要大论》：“寒者热之、热者寒之。”《神农本草经》序记载“疗寒以热药，疗热以寒药”，古代医家在论治胃癌时多使用温性药物，湿气进入体内最易伤脾气，脾喜燥恶湿，湿邪聚而为痰，进一步损伤脾胃之气，脾气损伤日久损及脾阳，如此循环往复，日久脾虚湿聚痰凝，影响脾升胃降之枢机形成噎膈、反胃之疾，故古医籍中多选用具有补益功效的甘味药，甘味属于脾土，但过多地食用甘味，就会伤害肾脏，引起骨骼疼痛甚至不能站立，还会使头发脱落。酸味属木，如果过多地食用酸味，就会伤害脾脏，引起皮肉坚硬皱缩失去弹性，使口唇干裂其皮。具有温补的温性药，以奏辛甘化阳，温补脾胃之效。体现了古人“治病以求本的思想”，也与《黄帝内经》所记载的“病痰饮者当以温药和之”具有异曲同工之处。同时脾胃为气机升降之枢，古籍中诸医家喜用辛、苦味药物，辛开苦降调理脾胃气机，枢机调则阴阳和，现代名老中医王庆其多将半夏泻心汤、旋覆代赭汤、左金丸等配伍使用[15-20]。

3.3 病因，病机和治法 “反胃”“噎膈”病因颇多，病機复杂，治法多样，据药测症，可以从所使用的高频药物中对病因、治法有所窥探。就病因而言，《丹溪心法》和《景岳全书发挥》均明确提出痰邪是胃积、反胃的一个重要病因，这和挖掘结果相互印证。就治法而言，以温阳化浊为主，这亦与既往研究相互印证，据报道，宋代以前医案多从寒和阴盛角度来认识噎膈，金元多从阴虚阳盛认识噎膈。明代多从阴虚有热或者阳虚阴盛进行辨析[13]。现代李忠教授根据《黄帝内经》提出“阴阳失调是疾病发生的基本病机，对阴阳病机，可从疾病的寒热进行揣摩，阳微浊聚是肿块最终形成的关键病机。”[14]胃癌与脾胃阳气不足、痰浊内阻有密切关系，所以临证时需注意温阳化浊的同时，不忘顾护脾胃之气，如王泰林强调温运通阳，张乃修采用开阳清浊，叶天士将辛通同用，配合养胃之品[14]。张锡纯在《医学衷中参西录·十四治膈方》中亦提出参赭培气汤治疗反胃、噎膈证。

虽然本研究纳入的医籍数量有限，不能全面反映古代医家对反胃、噎膈治疗的认识，但能部分窥探古代各医家治疗反胃、噎膈的用药规律和治疗思路。若能进一步收集近代各医家治疗胃癌的处方分析用药规律并与古籍研究结果相互对比必将提升临证水平。

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