德国临床伦理委员会构建和功能探究以及对我国的启发*

李 乐，薛英利，赵 娜，薛 婷，宋元源

(西安医学院医学语言与文化研究中心,陕西 西安 710021,1428529763@qq.com)

随着社会的进步、高新医学技术的迅速发展和临床应用，引发了各种医学伦理争论，迫切需要专业人员在伦理上给予规范、建议和指导，临床伦理委员会应运而生。二十世纪末，德国各大医院开始提倡并建立临床伦理委员会，致力于处理医院、医疗体系、医务人员和患者有关的伦理冲突。经过几十年的发展和不断完善，德国医院临床伦理委员会在医学实践中解决了大量医学伦理难题，改善了医患关系，为医院发展创造了较好的内部环境，并在很大程度上提高了医务人员和医学科研人员的伦理素养、保护了患者和受试者权益[1]。相对而言，我国医院临床伦理委员会起步较晚，在其构建和功能发挥方面还有改善的空间，不少医院临床伦理委员会更偏重于审查工作，对解决医学实践中的伦理难题效果不佳[2-3]。本文以德国几所医院临床伦理委员会为例，从目标、构建、核心任务三方面进行研究，为我国临床伦理委员会的构建和改革提出一些和建议。

1 定义和目标

德国医学会中央伦理委员会(die Zentrale Ethikkommission der Bundesär ztekammer)在2006年发布的一份官方公文中这样描述临床伦理委员会：“临床伦理委员会(Klinischen Ethik-Komitees，KEK)不同于伦理委员会(Ethik-Komitees，EK)，后者是针对人类医学研究项目涉及的伦理问题，而临床伦理委员会旨在处理患者在日常治疗和护理中遇到的伦理问题”[4]。虽然在医学学习和培训中心也学习过有关伦理道德的知识，但是在复杂的工作实践中很难灵活应用，因此，有意识地发展临床伦理学领域并将其整合到其他组织结构中具有很强的实际意义。德国临床伦理委员会首先在教会医院成立，后来很多大型医院、诊所协会、大学附属医院逐渐成立临床伦理委员会，并在机构设置专职人员，对患者日常治疗中存在伦理问题提供道德建议，建立道德准则，并提供高级培训活动。通过医院临床伦理委员会的咨询和培训活动，医生、护士和其他医务人员在临床伦理方面的理论水平和经验水平都有显著的提高。

临床伦理委员会的目标是在伦理危机情况下以伦理咨询的形式提供道德建议，并为反复出现的临床问题提供指导方针，为具体的医疗和护理决策案例提供了充分的判断依据。在进行伦理咨询时，应确定并考虑患者在当前情况下的(推定)意愿，再决定对重症患者进一步治疗，以便使参与治疗的每个人都以患者继续受益的法案为前提。

2 构建

临床伦理委员会作为一个跨学科团队，主要表现为在医院与人打交道的过程中，通过伦理咨询的方式，为患者、家属以及所有医院工作人员提供道德方面的建议和意见，以确保在医学伦理范围内，医疗实践活动得以更加顺利地进行，并促进决策、责任、自决权、信任、尊重和同情心等临床伦理道德价值观的形成。因此，临床伦理委员会的成员组成要尽量多样化，尽可能地涉及广泛的工作领域和专业团体，同时也要注意，机构不能因此过大、过于复杂。实践证明7～20名成员的规模是比较合理的，为了获得更多专业的咨询，也可以任命外部专家，例如律师、公民或患者代表等，以更加有效地提高所有员工的道德意识和能力，为患者、家属、护士、医生以及其他医院工作人员，在医学、保健和经济等各个领域提供及时合宜的帮助，并以合乎道德的方式思考和处理医疗实践中遇到或将遇到的各种临床伦理问题。

以汉堡大学医附院临床伦理委员会为例，该大学附属医院的临床伦理委员会有16名医院员工和7名非医专家组成，其中16名医院员工分别为5名医生(22%)、5名医护人员(22%)、2名伦理专家(9%)、2名实习生(9%)、1名患者代表(4%)和1名外部专家(4%)；7名非医专家来自不同的研究领域：神学(2名，9%)、社会学(2名，9%)、质量管理(1名，4%)、法律(1名，4%)和跨文化领域(1名，4%)[5]。临床伦理委员会覆盖的主题范围比较广阔，包括以下主题：麻醉和手术重症监护医学、手术、妇科、内科、神经内科、肿瘤科、临床心理学、儿科和心血管科。由于成员来自于不同的专业团体，有利于临床委员会尽可能广泛地涵盖不同工作领域，从而促进跨学科合作和多元化价值观的形成。

3 核心任务

临床伦理委员会的核心任务是在医院的日常实践和决策中提供伦理方面的建议[6-7]。2010年医学伦理学学院(Die Akademie fü Ethik in der Medizin)根据德国医学会(Bundesär ztekammerin)的意见，制定了医疗机构伦理建议标准，提出了关于临床伦理学委员会结构和工作方法的提案[8]，并针对几个核心工作领域制定了具体的要求和建议[9]。临床伦理委员会的任务主要包括：①提供临床伦理个案咨询和建议；②制定伦理道德准则；③对员工开展临床伦理继续教育和高级培训。

3.1 临床伦理个案咨询和建议

在日常临床实践中，经常遇到仅凭医学专业知识无法解决困难的情况。由于患者、医生、护士或其他专业团体突兀的价值观差异，造成临床不同形式的价值冲突。利用专业知识帮助克服这种价值冲突，是临床伦理委员会的主要职责之一。个案临床伦理咨询通常在涉事方的病房进行，大约需要45～60分钟。任何形式的伦理咨询只能在涉事人的意愿和要求下才能进行，目的是协助找到解决冲突的良好的、可持续的办法[10]。临床伦理咨询通常有三种形式：临床伦理委员会、伦理委员工作小组和临床伦理专家[11]，都可以单独针对涉事个案提出相关的伦理道德建议。在对相关案例详细了解之后，在第一种咨询模式中，临床伦理委员会就个案从多种不同的道德角度进行分析，提供不同的建议，所有成员再针对以上建议进行投票决定。然而，这种投票决定的协商方式在很大程度上受委员会规模大小的影响，导致咨询决策的周期较长，而在临床实践中，通常需要在短时间内作出治疗决定，因此，第一种个案咨询模式在实践中使用并不频繁，需要注意的是，临床伦理委员会的投票只是一种审议结果，而不能作为行动指示。在医疗实践中，临床伦理个案咨询的工作一般由临床伦理委员会常设工作小组来执行，即第二种咨询模式。在这种咨询形式下，临床伦理委员会根据成员的专长，把他们分成不同的小组，负责不同领域的临床咨询，常见的临床咨询小组有姑息疗法、死亡陪伴、治疗界限等。他们的工作重点不在于委员会的正式投票，而是一个平等讨论和决策的过程，该讨论由一名成员作为主持人协助个案讨论，一名小组成员记录讨论的内容，其他成员平等参与。这种以委员会小组讨论进行个案伦理建议和决策的方式凸显迅速、有效的特点。第三种伦理专家咨询形式在大学附属医院较为普遍，医院通常会聘请一些专职的伦理专家主持医院临床个案咨询的事宜，伦理专家从局外人的视角考察伦理事件，使临床道德咨询更直接、更迅速。

在伦理道德冲突发生时，临床伦理咨询应保障不同的专业团体能够始终保持自己的责任和选择的自由权。临床伦理委员会不能执行职工委员会、员工代表、社会心理咨询等工作。临床伦理委员会的主要任务不是处理劳动法领域的伦理冲突、欺凌事件、管理层与员工代表之间的矛盾冲突，也不是处理单位发展与管理分配等方面的问题。治疗医师的道德责任和决策权不能委托给第三方，也不能委托给医学伦理咨询机构。

3.2 制定伦理道德准则

制定医院内部的伦理道德准则对于经常出现的伦理问题非常有帮助，通常是由临床伦理委员会的相关主题小组负责制定伦理道德准则，外部专家也可以参与准则的制定工作，他们根据国家法律规定和公文，例如德国医学会和科学学会的一些规定，进行详细的研究和讨论，最后制定有关领域的道德伦理准则，因此，伦理准则具有专业性和权威性。由于该准则针对所在机构的具体情况而量身定制，因此，医院伦理道德准则实用性很强。经常涉及的伦理道德相关的主题领域有：生前遗嘱和授权书、(生命终结时)治疗目标和方案更改、患者意愿和未成年患者、慢性精神病治疗协议、无付款方的患者、避免心肺复苏与否、重症监护室的中止治疗和PEG管等[12]。伦理道德准则制定完成之后，医院管理人员会做进一步的考核，考核通过之后，伦理准则才可以生效，并在医院的所有专业群体推广、应用，为患者和治疗团队解决临床伦理冲突提供便利和依据。

3.3 提供伦理道德进修和培训

除了要对临床伦理委员会的成员进行专业的培训之外，还要对医院的所有工作人员进行伦理培训。伦理道德培训的形式多样化、灵活，一般通过定期活动进行，例如举办伦理日、道德咖啡厅、讲座以及研讨会等来对医院职员进行伦理道德培训。还可以在医院各种专业培训项目活动(例如医学高级培训、护理进修项目等)中融入一些伦理道德有关的主题(融入课程，见图1)。为了保障临床伦理委员会培训工作的质量，医学伦理学院的“医院伦理咨询”工作组专门制定了成套的伦理道德课程，详细规定了伦理道德培训课程的教学目标和教学内容(定制课程，见图1)。课程包括基础培训课程和高级培训课程。基础课程的内容包括：基础道德与法律，伦理道德个案的组织与组织伦理、形式、任务和方法等。高级课程以主题、方法为导向，涉及的主题有：限制治疗、治疗目标更改、患者知情同意权、预先指示处理、产前诊断引发的终止妊娠、早产儿和新生儿处理等[13]。

图1 德国医院临床伦理委员会的构建和核心任务

4 对我国的启发和建议

我国医院伦理委员会建立有三十多年的历史，但与德国临床伦理委员会不同。德国临床伦理委员会是医学伦理[14-15]的一个分支，它是一个跨学科团队，从伦理、道德、社会经济等方面，针对临床治疗过程中出现的问题，为患者、亲属以及所有医院工作人员提供迅速而有力的咨询建议和帮助，以确保在医学伦理、决策和与人打交道的框架内，将责任、自决权、信任权、尊重和同情心作为临床伦理道德价值咨询的重要考虑因素，使即将作出的临床决定能够凸显在医学、护理和经济学等各个领域的优越性、合理性，为实际的临床治疗提供道德咨询帮助。而我国医院伦理委员会更偏重于伦理审查，类似德国医学伦理委员会的功能[14-15]，医学伦理委员会主要负责卫生保健领域有关健康志愿者或患者参与的研究项目的道德伦理评估，涉及医疗卫生机构的工作人员、机构、组织和患者的利益。根据本文对德国医院临床伦理委员会体系构建和功能的研究，结合我国医院临床伦理委员会现状，笔者提出以下建议：①厘清临床伦理委员会的概念和工作目标，明确医学伦理委员会与医院临床伦理委员会的差异，前者是针对人类医学研究项目涉及的伦理问题，主要职责在于核查临床试验方案及附件是否合乎道德，并为之提供公众保证，确保受试者的安全、健康和权益受到保护。后者归属于医院等医疗机构，主要职责是针对具体的医疗和护理决策案例提供充分的判断依据，为临床问题、医患关系等提供道德方面的指导建议；②构建和完善临床伦理委员会，组建一个由医生、护理人员、伦理专家、法律专家、医疗技术人员，以及患者代表和院外专家等构成的一个多方位、跨领域的合作团队，委员会的多样化、专业化是有效解决临床伦理道德问题的强有力保障。委员会成员人数不宜过多，保持在15名左右，以确保临床伦理委员会小而精、效率高的特色；根据临床委员会成员专长对委员进行分组，不同的伦理小组负责不同方向的伦理个案咨询，以及相关方向的伦理培训事宜。委员会内部专业细化使临床伦理咨询和建议更加专业，也有利于委员会内部分工明确、各负其责；③借鉴德国临床伦理委员会的三大功能，根据我国国情和医疗机构现状，明确医院临床伦理委员会的核心任务，为医疗过程中的临床个案提供伦理道德问题咨询，为医院制定医院伦理道德准则，定期为医院职员和其他相关人员开展不同形式的医学伦理道德进修和培训机会。不断地学习和进修促使全体员工熟悉相关临床伦理有关的基本理论、原则要求和个案咨询的方法，有效提高临床伦理委员会成员和医院工作人员的伦理道德素养，同时也有利于提高医生的医患沟通技能，真正做到用医学伦理理论来解决医疗领域的伦理难题的最终目标；④简化医院临床伦理委员会管理机制，虽然归属于医院，在人员管理、核心任务实施、医院内外合作工作等方面给予最大的自主权，使其能够独立运作,尽量不受外界因素影响，才能确保其决策公正、准确、及时。管理机制的简化可以有效去掉那些“走过场”的形式化环节，委员会成员有更多的时间和精力去提高自己的伦理道德修养，更加有效地履行临床伦理委员会的核心职责，使其真正发挥协助医院解决临床伦理道德问题的作用; ⑤培养高素质的医学生，加强医院临床伦理委员会与高等医学院校的合作，举办不同形式的医学伦理相关的研讨会，并为医学生开设临床伦理课程，借助医疗过程中实际的医疗伦理个案，使其认识到医学伦理的重要性，学习医患沟通技巧，不断提高自身医学伦理道德素养。

结合我国医院伦理委员会的实际情况，学习并借鉴德国的医院临床伦理委员会体系构建和功能定位，挖掘我国医院医学伦理委员会的潜能，拓展解决临床医学伦理道德问题的功能，简化委员会的管理机制，使其充分服务于医疗实践，为提高我国医务人员伦理道德素养、缓解医患矛盾、全方位提高医院医疗服务质量共同努力，为构建一个和谐互信的医疗环境作出贡献。