标准大骨瓣开颅手术对颅脑损伤患者的疗效及颅内压水平、 并发症的改善分析

周妙兵，贾根来

（如皋市人民医院神经外科，如皋 226500）

颅脑损伤约占全身创伤的20%，具有较高的致残率和致死率［1］。颅脑损伤的临床表现包括头痛、恶心、呕吐、失语症、运动障碍等，患者颅内压升高，增加死亡和紊乱的概率。标准大骨瓣减压术主要进行大面积清除坏死的脑组织，急性硬膜下血肿以及缓解广泛的脑肿胀，操作简单，与常规骨瓣开颅手术相比，能够更加快速、高效的降低颅内压［2］。有利于患者术后恢复，预后效果较好。手术在重型颅脑损伤的治疗中起着重要作用，原有的手术入路和骨瓣不能满足暴露病灶与降压的要求，效果不佳。标准外伤大骨瓣开颅术能有效降低颅内压，控制患者病情进程。标准外伤大骨瓣开颅术能有效降低颅脑损伤患者的颅内高压，控制病情恶化。为探讨标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅手术对于重型颅脑损伤的疗效，现进行分组对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取我院收治的88例颅脑外伤患者（2016年3月～2018年3月），根据手术方式分为观察组44例和对照组44例。

观察组，年龄19～57岁，平均38.2±12.6岁，男29例、女15例，入院时患者GCS评分5～10分，平均7.3±1.2分，导致外伤的原因：高空跌落9例、重物砸伤或打击伤12例、车祸18例、其他原因5例。对照组，年龄19～55岁，平均38.6±11.6岁，男33例、女11例，入院时患者GCS评分5～11分，平均7.1±1.0分，受伤原因：高空跌落12例、重物砸伤或打击伤8例、车祸20例、其他原因4例。观察组和对照组上述各项指标对比，两组间均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患者具有明确的颅脑外伤病史；（2）入院时GCS评分＜12分；（3）患者入院后经头颅CT、MRI检查确诊（脑挫裂伤、脑内血肿、硬膜外血肿等）；（4）均在本院由同一组神外医生实施手术；（5）本研究经医学伦理委员会的批准后实施、术前与患者家属沟通并签署相关协议。

排除标准：（1）较严重的肝肾疾病患者；（2）伴有胸腹部或其他重要脏器的严重外伤；（3）入院时出现双侧瞳孔持续散大状态；（4）入院时呼吸心跳停止的患者；（5）伴有其他系统的严重疾病。

1.2 手术方法对照组（常规骨瓣组）：研究对象采取仰卧位，抬起头，采用正常的骨瓣开颅术，根据研究对象的脑挫伤和血肿部位，用额顶瓣或颞顶瓣作为开颅减压的切口，骨窗大约7cm×7cm。观察组（大骨瓣组）：病人把头转向另一边，抬起头，从颧弓上、耳屏前1cm处割开，沿发际边缘于耳廓上方至乳突上级，再沿顶结节至同侧直线中线，侧开1cm，沿中线至前额的发际线下方，取骨瓣后取颅骨，仔细地取出硬膜外血肿，扩大骨窗13cm×13cm，颞前部通过“放射状”解剖硬脑膜，暴露额头、额叶、下颌及前方，仔细净化坏死脑组织，彻底清除硬膜下血肿并止血。取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合，头皮分层缝合，皮下留置常压引流。对2组术后患者给予抗感染、止血、降颅压、营养脑细胞以及吸氧等相同的对症支持治疗。

1.3 评价指标对比两组手术前后的颅内压（ICP）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑功能障碍评分（DRS）的变化，术后3个月患者的格拉斯哥预后评分（GOS，5分表示患者恢复比较好，仅仅存在轻度的功能障碍；4分表示患者存在一定程度的残疾但是可以在保护下实施一定的工作；3分表示患者残疾情况较为严重，患者意识清楚，日常生活需要照料；2分表示患者呈植物人状态；1分表示患者死亡。5分和4分患者为预后良好）及手术并发症。

1.4 统计学方法数据的分析应用SPSS 21.0软件，GCS评分、年龄等计量数据采用mean±SD表示，分析采用t检验或重复方差分析法；性别等计数资料的比较采用χ2检验分析；P＜0.05说明两组总体差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 GCS评分变化趋势比较术前，观察组和对照组的GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1d、术后3d、术后7d，两组患者的GCS评分均呈增高趋势（P＜0.05）；术后1d、术后3d，观察组的GCS评分高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的GCS评分比较（分）

2.2 两组患者的ICP值比较术后1d、术后3d、术后7d，两组患者的ICP值均呈降低趋势（P＜0.05），观察组的GCS评分低于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者的ICP值比较（mmHg）

2.3 DRS评分变化比较术前，观察组和对照组的DRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7d、术后14d，两组患者的DRS评分均呈降低趋势（P＜0.05）；术后7d、术后14d，观察组的DRS评分低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者的DRS评分比较（分）

2.4 两组患者的预后情况对比术后3个月，观察组的预后良好率72.73%，对照组为50.00%，观察组高于对照组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者的预后情况对比

2.5 手术并发症率比较观察组的手术并发症率11.36%、对照组的20.45%，，两组差异无统计学显著性（P＞0.05）（表5）。

表5 两组患者的手术并发症率比较

3 讨论

颅脑损伤是临床上较为常见的危重症，多为外伤暴力所致，发病率在临床上逐年升高。颅脑损伤常常引发颅内高压、颅内血肿和脑疝等并发症，因此重型颅脑损伤患者预后效果较差，患者致残率和致死率较高。曾有研究表明［3-5］，外伤作用下，神经组织的损伤，表现为出血、坏死、水肿、肿胀等，最终都导致局限的或广泛的颅内压升高，从而危及生命。重型颅脑损伤的手术治疗始终是一临床难题，其手术方式一直被大家反复讨论。

正确的方法应该能够迅速有效地解除疾病，控制病情，挽救病人的生命，为后续治疗和患者预后提供条件。临床上采用常规的去骨瓣开颅手术具有较大的局限性，因为该手术方法主要通过额瓣、额颞瓣以及颞顶瓣进行局部减压，减压效果较差，疗效不明显。标准大骨瓣开颅手术操作范围比较广泛，对于坏死脑组织、硬膜外血肿、硬膜下血肿可直接清除，也可显著改善常规骨瓣开颅手术不能充分止血、减压，不能彻底清除血肿以及导致大脑不可逆损伤的一系列弊端。与传统常规骨瓣开颅手术相比，标准大骨瓣开颅手术优势较大，例如技术难度并不高；标准大骨瓣开颅手术范围较大、位置较低，能在较短时间内解除颅内压迫，缓解对脑干的直接挤压；同时能快速还纳脑疝，降低颅内压的速度更快；有利于迅速清除坏死脑组织、硬膜下血肿和硬膜外血肿，更利于暴露和充分止血。标准大骨瓣虽然有许多优点，但也存在手术时间延长、手术出血量大、颅内神经损伤增加等缺点。因此，有必要根据具体情况来考虑患者在临床情况下的手术方式。对具有严重并发症、生命体征不稳定或者老年患者都应该慎用。术后遗留的颅骨缺损范围较大，二期颅骨修补比较困难，因此在术中去除骨瓣也要慎重。在对患者进行标准外伤大骨瓣开颅手术时应该注意：手术切口不要太低，与颧弓保持平面，颧弓下缘下1厘米易损伤面神经的主干，同时额颞部皮瓣需要注意保护面神经额支，对合并急性硬膜下形成的巨大血肿并且形成脑疝的患者，要先在颞部作3cm的切口，将颅骨钻孔之后将硬脑膜切开，将血肿逐步放出，逐步降低颅压后，再扩大开颅。硬膜剪开时注意相关静脉与侧裂区血管的保护，硬膜剪开必须彻底。

本研究中，两组患者数据表明格拉斯哥昏迷评分（GCS）均明显增高，且观察组高于对照组，颅内压（ICP）观察组低于对照组，提示大骨瓣开颅手术能较快降低颅内压，改善意识水平。脑功能障碍评分（DRS）观察组低于对照组，提示大骨瓣开颅手术治疗效果较好。且根据两组预后情况和手术后并发症的比较，提示大骨瓣开颅手术是优于常规开颅手术的治疗方法。

综上所述，标准去大骨瓣开颅减压术治疗颅脑损伤能尽快缓解患者的颅内压、昏迷状况，对于改善患者的预后具有明显而明确的作用，具有较高的临床意义。