足细胞损伤与IgA肾病患者临床与病理分型相关性分析

刘栗丽，张赟辉，刘 鲲，汪 宏

（黄山市人民医院肾内科，黄山 245000）

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是1968年首次发现的由多种病因引起的一类肾小球肾炎，主要病理特征是肾小球系膜区IgA沉积。它是我国终末期肾病（ESRD）的主要原因［1］。IgAN发病机制目前尚未完全阐明。一般认为IgAN是系膜性疾病，但近年来随着科学家们对足细胞的深入研究，足细胞损伤对IgAN发生发展的影响日益成为临床研究重点［2］。足细胞是肾小球脏层上皮细胞，其位于肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）的最外层。足细胞与毛细血管内皮细胞和基底膜构成构成肾小球滤过屏障，主要维持肾小球滤过结构和功能的正常，防止蛋白尿的形成［3］。本研究通过观察IgAN患者肾穿刺病理电镜下足细胞融合情况，结合患者多项临床指标与肾组织病理有关指标进行分析，针对足细胞损伤是否能够预测IgAN患者的疾病进展进行了相关研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象2017年9月～2020年2月黄山市人民医院收治的并在我院行肾组织活检病理明确诊断为原发性IgAN的患者进行筛选。纳入标准：（1）选取经肾穿刺活检确诊的原发性IgA肾病患者共57例，男20例，女37例，年龄14～67岁，平均39.68岁；（2）有完整临床及肾活检病理资料者。排除标准：（1）系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎相关性肾炎、紫癜性肾炎等继发性IgA肾病；（2）临床资料不完整而影响研究统计的患者。肾穿刺病理电镜检查提示IgAN患者存在足细胞损伤，其中足突融合在IgAN中常见，且足突融合情况与尿蛋白水平呈正相关。按肾穿刺病理电镜下足突是否融合分成2组：足突无融合组：23人（男：8人，女：15人），足突融合组34人（男：12人，女：22人）。

1.2 方法资料收集：①基本资料：包括一般情况，如年龄、性别、临床表现等；②实验室检查指标：包括（肾穿刺前）血肌酐，24小时尿蛋白，血白蛋白，血红蛋白；所有患者收集在肾活检前清晨空腹 血检验的所有临床检验数据（收集前需排除近期伴有急性肾损伤的患者）。③肾穿刺病理资料包括：光镜，电镜，免疫荧光结果，病理诊断包括牛津分型及lee氏分级。牛津分型病理指标定义：（1）系膜细胞增生（M）；每个系膜区细胞＜4 个，评 0 分；每个系膜区细胞4 ～ 5 个，评1 分；每个系膜区细胞6 ～ 7 个，评2 分；每个系膜区细胞 ＞ 8 个，评 3 分；系膜增生评分是所有肾小球评分的平均值，M0≤0.5，M1 ＞ 0. 5；（2）节段肾小球硬化（S）：任何数量的肾小球毛细血管袢硬化，不包括球性硬化和黏连；S0无，S1有；（3）内皮细胞增生（E）：内皮细胞增生定义为肾小球细胞增多包括毛细血管上皮细胞和系膜细胞增多；E0无，E1有；（4）小管萎缩或间质纤维化；（T）：皮质区小管萎缩或间质纤维化，以显著的为准；T0≤25%，T126% ～ 50%，T2 ＞ 50%；（5）新月体形成（C）：包括细胞性新月体、细胞纤维性新月体，无C0，新月体数所占百分比≤25%为C1，新月体所占百分比 ＞ 25%为C2；Lee氏病理分级：将IgAN分为5级，标准如下：Ⅰ级表现为肾小球绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽（节段、伴或不伴细胞增生），间质基本正常；Ⅱ级表现为肾小球示局灶系膜增殖和硬化（＜50%），罕见小的新月体，间质基本正常；Ⅲ级表现为弥漫性系膜增殖和 增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和粘连；局灶间质水肿，偶尔细胞浸润，罕见小管萎缩；Ⅳ级表现为重 度弥漫性系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（＜40%）；小管萎缩，间质浸润，可见间质 泡沫细胞；Ⅴ级表现为病变性质类似Ⅳ型，但更严重，肾小球新月体形成（＞45%）；间质类似Ⅳ病变，但更严重。

1.3 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料用mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料数采用χ2检验；以P＜0.05作为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生化指标的比较足突无融合组与足突融合组之间血清肌酐、尿蛋白、血红蛋白和血白蛋白之间的比较发现，足细胞无融合组与足细胞融合组之间的24小时尿蛋白定量有显著差异（P＜0.05），其余指标均无差异，见表1。

表1 两组IgA肾病患者生化指标的比较

2.2 两组患者肾脏病理牛津分型比较足突融合组病理表现和足突正常组患者牛津分型表现基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组IgA肾病患者肾脏病理牛津分型的比较

2.3 两组患者肾病病理Lee氏分级比较足突融合组病理表现和足突正常组患者Lee氏分级表现基本一致，差异无统计学意义（P=0.651）。见表3。

表3 两组IgA肾病患者肾脏病理Lee氏分级的比较

3 讨论

IgA肾病是亚洲和太平洋等地区最常见的原发性肾小球疾病，也是导致终末期肾衰竭的主要病因之一。迄今为止，IgA肾病尚无特效治疗方法。由于IgA肾病是以系膜区IgA沉积为病理特征，故以往研究多侧重于系膜细胞在疾病发生进展中的作用。近年来足细胞病变在肾小球疾病进展中的作用逐渐成为人们关注的焦点，新近研究发现IgA肾病的发生、发展过程中也存在着足细胞的损伤［4］。修复损伤的足细胞功能可能为疾病治疗提供新的策略。足细胞的损伤主要表现在足突融合导致足细胞数目减少。足突融合是指电镜下足细胞的足突融合或呈微细绒毛变性。本研究中57例原发性IgA肾病患者中有34例肾活检电镜提示足细胞部分或弥漫融合，也提示IgA肾病患者足细胞损伤较为普遍。

目前认为，蛋白尿、肾穿刺前血肌酐水平升高和病理组织学分级高是IgA肾病预后不良的独立危险因素，其中以蛋白尿最为重要［5］。肾小球源性蛋白尿的形成主要是由于肾小球滤过屏障损伤导致。近年来许多研究表明［6-7］：足细胞裂孔膜是维持肾小球滤过屏障完整性、防止蛋白尿形成的主要因素。足突融合可致足细胞裂孔膜消失或面积减少，故足细胞损伤可导致蛋白尿形成。而蛋白尿又可反过来加重足细胞损伤。因足细胞对蛋白质有胞饮作用，原尿蛋白浓度升高可促进足细胞的胞饮作用。当蛋白分子过负荷时可促使足细胞发生空泡变性及足突融合等形态改变，引起足细胞的损伤。有研究发现足突融合的发生率在24h尿蛋白≥2.0g时显著增加［8］。本文研究结果：足突无融合组与足突融合组之间的24小时尿蛋白定量有显著差异，提示足突融合可能引起IgA患者尿蛋白量增多。因为引起足细胞损伤的机制较为复杂，目前对于足突消失与蛋白尿形成的先后及因果关系仍不明确，需进一步研究。

系膜增生及肾小管间质病变严重的IgAN的患者对治疗药物不敏感，而内皮细胞增生患者反而相对比较敏感。本文中比较了足突融合组和足突未融合组肾脏病理的比较，结果显示两组患者病理表现基本一致。IgAN Lee 分级的危险因素发现尿蛋白与IgAN 病理分级也有相关性［9］，但不是 IgAN 病理严重程度的危险因素。本研究对不同病理分型进行分组发现足突融合组和足突无融合组分组间比较没有统计学意义。李长营等研究发现［10］IgA肾病患者足细胞减少程度与肾小球硬化程度及肾小球滤过率密切相关。Ruggenenti等人发现［11］，足细胞缺失与肾小球硬化的发生密切相关，当足细胞数减少10%～20%时，肾小球开始发生硬化。故足细胞损伤对肾小球硬化的发生起重要的作用［12］。本研究中足突无融合组与足突融合组之间血肌酐、血红蛋白和血白蛋白以及牛津，Lee氏分级之间无明显的差异。可能与本研究病例数有限有关。可收集更多病例再做进一步研究。