连续竖脊肌平面阻滞在老年患者胸腔镜手术围术期的应用

刘浩波，周凯力，张治明，曾 宾，邱海玲

（1.郴州市第一人民医院，郴州423000；2.湖南省人民医院，长沙 410005）

胸腔镜下肺叶切除术（VATS）与传统开胸手术相比，减少了手术的创伤，有利于患者术后早期康复［1-2］。但患者术后仍会有一定程度的疼痛，若缓解不良将会影响患者的呼吸幅度、咳嗽、排痰、下地活动等，可直接或间接导致术后肺炎、肺不张、深静脉血栓、肺梗死等并发症［3-4］。有效处理术后急性疼痛是预防这些并发症，降低慢性疼痛发生的关键。CESPB是一种新型的区域阻滞麻醉，超声引导下的CESPB可以达到理想的围术期镇痛效果［5］。本研究旨在探讨超声引导下CESPB，在肺癌经VATS患者中的应用情况，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究获得本院临床试验伦理委员会批准和患者书面知情同意。选择2020年9月～2021年3月本院择期肺癌经VATS患者90例，年龄60～75岁，ASA I～Ⅱ级。90例患者采用信封抽签随机法分为两组：CE组，全麻复合CESPB；GA组，全麻术后静脉镇痛（PCIA）每组45例。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）患有原发性高血压控制不佳者；（3）伴有严重心、肝肾功能异常者；（5）已知对任何研究药物过敏以及最近使用阿片类药物者；（6）既往有胸部手术史或胸部严重外伤史者；（7）术中改变手术方式者；（8）术后留置引流管大于1根者。

1.2 研究方法患者入室后建立外周静脉通道，常规监测生命体征，局麻下完成桡动脉穿刺动态监测血压。取依托咪酯、舒芬太尼（宜昌人福药业）0.5ug/kg对患者进行麻醉诱导，待患者意识消失后注入顺式阿曲库铵（江苏恒瑞药业）0.2mg/kg，2min后行气管插管，机控呼吸，按体重设置潮气量，控制呼吸频率为10～12次/min，维持PetCO2在35～45mmHg。采用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，术中泵注丙泊酚（四川国瑞药业）、瑞芬太尼（宜昌人福药业）并间断推注顺式阿曲库铵麻醉维持。

CE组：麻醉诱导前超声引导下患侧行CESPB，留置导管连接患者自控泵（0.2%罗哌卡因250mL含地塞米松10mg）。采用脉冲式给药3mL/30min，自控追加量设置为3mL/次，锁定时间为15min。

GA组：患者入室后全凭静脉麻醉（totalintravenous-anesthesia，TIVA），术后连接PCIA（含舒芬太尼100ug，地佐辛15mg，地塞米松10mg，托烷司琼10mg，共100mL），背景剂量设为2mL/h，自控剂量设置为3mL/次，锁定时间为15min。

术中BIS监测，调整丙泊酚速度，控制BIS值在40～60之间；SBP通过调控瑞芬太尼输注速度，适当补液和血管活性药物调整，维持在90～140mmHg之间。

1.3 观察指标（1）麻醉药物使用剂量和术中血流动力学变化：记录两组丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量及围术期补液量。记录患者入室时（T0）、气管插管后（T1）、切皮后1min（T2）、拔管前（T3）时的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。（2）视觉模拟疼痛评分（VAS）［6］：评估两组拔管后1h、6h、12h及48h安静及咳嗽时VAS评分（0分～10分疼痛程度递增）；（3）两组术后48小时内恶心呕吐和低氧血症的发生率。

1.4 统计分析采用SPSS 20.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，正态分布计量采用均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料数据和术中的常规检测数据两组患者：年龄、性别、BMI，手术时间、围术期补液量无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（n=45）

2.2 术中相关药物用量CE组在苏醒时间、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量上少于GA组，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 术中相关药物用量的比较（n=45）

2.3 血流动力学变化T0时两组MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0时比较，GA组T1～T3时MAP与HR均有明显增高（P＜0.05），CE组T1～T3时MAP与HR无显著改变（P＞0.05）。T1～T3同时点比较，CE组MAP与HR均低于GA组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血流动力学变化（n=45）

2.4 两组患者术后镇痛情况比较两组麻醉前VAS比较无统计学差异（P＞0.05）；两组拔管后1h、6h、12h、48h静态VAS评分无统学差异（P＞0.05）；CE组咳嗽时VAS评分低于GA组，有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后镇痛效果比较（分）

2.5 两组恶心呕吐发生率比较CE组术后恶心呕吐发生3例（发生率6.7%）、低氧血症发生5例（发生率11.1%）；GA组术后恶心呕吐发生14例（发生率31.1%），低氧血症发生16例（发生率13.3%）。两组比较均有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

在本项随机对照试验的结果中，CESPB不论是术中还是术后都取得了良好的镇痛效果，与PCIA镇痛比较，优势明显，大大减少了患者术后并发症的发生率。同时良好的镇痛效果使术中血流动力学更稳定并减少了围术期相关的麻醉药物用量。老年肺癌患者，由于年龄较大，常伴有某些基础疾病，手术风险和术后并发症发生率都会增加：比如既往有高血压、冠心病、心律失常等心血管合并症的患者，术后发生心梗脑梗等严重并发症的风险明显增加。肺部手术后患者呼吸道分泌物增加，需要加强咳嗽咳痰，如果术后疼痛使患者不敢用力咳嗽排痰，使呼吸活动受到限制，将导致低氧血症、肺不张、肺部感染等［3-4］。胸部手术，术后48小时是疼痛高峰期，在这个时间段内加强患者术后镇痛有助于患者术后康复锻炼，对于改善患者预后、预防术后并发症，巩固手术效果具有重要意义［7］。胸部手术有多种术后镇痛方式：PCIA目前应用最广，其操作简单、无创，复合各种阿片类药物，效果确切［8］；胸段硬膜外阻滞（TEA）被认为是胸部手术术后镇痛的金标准［9］，胸椎旁神经阻滞（TPVB）临床应用于胸部镇痛也有十余年［10］。但PCIA的问题是患者摄入阿片类药物过多，导致一些副作用，比较突出的是术后恶心呕吐和呼吸抑制，甚至有报道还认为对患者术后神经认知功能有影响［11］。TEA的操作失败率高达40%以上［12］。TPVB操作兼具难度和风险，临床推广难度大［13］。CESPB是一种新型的区域阻滞麻醉，2016由Forero M等［5］首先报道，其操作简便易行，竖脊肌平面无大的血管神经，离椎管相对较远，安全性高，效果确切［14］。

综上所述，竖脊肌平面阻滞用于胸腔镜肺癌切除术患者中能降低围术期麻醉药物用量，获得良好的围术期镇痛效果，未增加不良反应的发生率，可作为胸部手术术后镇痛的一种首选方式。